王某，男性，67岁。于2017-09-26右胁胀痛不适，纳差食少，神疲乏力，先至郑州某院初诊，后至我院。2017-10-10，肝癌病灶介入栓塞治疗，联合中医药辨证施治；2017-11-28，肝癌病灶介入栓塞治疗。

既往史：2型糖尿病3年余，口服二甲双胍控制血糖，血糖稳定；肺间质纤维化病史2年余，间断治疗。

实验室检查：2017-09（郑州XX医院），查乙肝五项：表面抗原、e抗体、核心抗体均阳性。HBV-DNA 1.19E+06。

影像学检查：2017-09（郑州XX医院），CT提示，1.尾状叶体积增大，尾状叶及肝内散在多发异常强化，考虑肝癌可能；2.肝包膜下及右侧结肠旁沟积液积血？请结合MRI；3.胆囊结石；4.所扫左肺舌段及右肺下叶炎性改变，请结合临床。肝脏MRI提示，1.肝内多发富血供占位，符合肝癌改变；2.肝硬化、腹水；3.胆囊结石”，给予恩替卡韦片抗病毒治疗及保肝对症治疗，2017-11-22，入我院检查。

2018-01-13，入院CT提示，肝内病灶残留活性，左肺新发小结节。

诊 断

1.原发性肝癌

2.肝炎肝硬化（乙型 失代偿期 Child A级）

3.糖尿病

4.陈旧性肿瘤破裂出血

治疗过程

第一阶段方案

治疗方案：2018-02-02，肝癌病灶介入栓塞治疗。

药物治疗：术后于口服分子靶向药物索拉非尼片，400mg，bid；联合中医药治疗。

复查：2018-03-27，CT提示，肝占位介入术后改变，肝内异常强化灶，考虑复发或活性病灶与2018-01-31对比：部分病灶增大：门静脉右支旁结节活性残存，较前体积增大；2.肝内多个囊肿；3.胆囊结石，副脾；4.两肺中下叶小结节；5.左肺舌段局部炎性实变；双肺下叶间质炎性改变。

第二阶段方案

治疗方案：2018-06-06，局部碘粒子植入治疗联合索拉非尼全身治疗。

复查：2018-08-09，MRI提示，病情稳定。

定期复查，病情持续稳定。

2019-03-11，CT提示，1.肝占位介入术后改变，与前片2018-10-15片对比：肝内部分栓塞灶残存少活性；余肝内异常强化灶，提示复发或活性病灶，部分较前增大，两肺转移结节较前增多增大，请结合临床；2.双侧肾上腺占位，提示转移，较前增大、新发；3.左侧髂骨占位并骨质破坏，提示转移，较前范围稍增大，内部坏死面积增大；4.肝硬化、脾大、门脉高压，肝囊肿；5.胆囊结石、胆囊炎；6.前列腺内钙化灶；腹盆腔少量积液；7.左肺舌段局部炎性实变，双肺下叶间质炎性改变。

第三阶段方案

2019-03疾病进展，一线索拉非尼换至二线瑞戈非尼。2019-06-24复查，CT提示，肺病灶明显缩小，部分病灶消失。

定期复查，病情稳定直至2020-03。2020-03-10，肺部新发小结节。

2020-03-11，CT提示，肝脏病灶及双肾上腺转移灶。

第四阶段方案

肱骨局部粒子植入治疗，并继续服用瑞戈非尼。

复查：2020-05-12，CT提示，肝脏病灶增多增大。

MRI提示，肺部未见新发结节。

第五阶段方案

瑞戈非尼联合免疫检查点抑制剂治疗。于当地医院定期复查，病灶持续缩小。

小结及思考

• 索拉非尼序贯瑞戈非尼治疗患者带瘤生存31个月余。

• 瑞戈非尼联合免疫检查点抑制剂治疗后患者病情持续缓解。

• 联合中医药辨证治疗，中西医结合。

原发性肝癌的治疗发展至今，已由单一治疗方式向以外科治疗为主的多学科综合治疗演变，这种治疗模式尤其为大量中晚期肝癌患者带来了希望。在精准医学时代，如何个体化选择最佳系统治疗方案，是HCC系统治疗中的关键问题，也是目前肝癌研究的热点和难点，尚无固定的标准模式。

该患者的治疗经过为当今系统性治疗的一个典型案例，病人为肝脏多发病灶伴随破裂出血，根据2019版国家《原发性肝癌诊疗规范》，已无手术切除指征，选择行TACE治疗是及时准确的，能控制肿瘤及其出血。TACE术后3月出现腹腔病灶进展同时伴随肺部转移灶出现，此时再次行TACE治疗，同时联合放射性粒子植入+索拉非尼治疗。期间复查MRI均提示病情稳定，肿瘤无进展，表明联合治疗方案有效。索拉非尼持续治疗1年后，出现肿瘤进展，全身治疗由一线靶向药物索拉非尼调整为二线的瑞戈非尼，符合诊疗规范里的靶向药物序贯治疗方案。更换方案后肺部病灶消失，但持续1年左右时间再次出现疾病进展，此时加用免疫治疗，同时辅助中医药辨证治疗。目前患者已带瘤生存31个月，整个治疗过程中方案选择合理，治疗有效，充分贯彻了肝癌患者的全程管理和多学科综合治疗的理念。

不足之处在于没有提及靶向治疗药物的不良反应及处理方案，免疫治疗没有具体写明具体的方案。值得商榷的是患者在出现肿瘤进展的时候，最初全身治疗仅选择靶向治疗，并未联合免疫治疗，而在临床实践中我们发现两者联合应用往往能起到1+1＞2的作用，不仅有效率更高，且疗效持续时间更长，因此该患者早期采用靶向联合免疫治疗，可能效果会更好，当然这种联合的方案尚缺少强的临床研究证据支持。

（本篇内容由张雷达教授点评审校）

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