作者：四川省内江市第一人民医院感染科   戴福宏

病例介绍

Step 1：主诉、现病史及入院情况

• 主诉和现病史 

患者，女性，61岁，四川省内江市人，因“中上腹疼痛1个月”于2017年5月5日入住我院普外科。

1月前患者无明显诱因出现中上腹疼痛，呈持续性胀痛，同时感后背部疼痛，腹痛能自行缓解；伴恶心，无呕吐、腹泻、反酸、喛气；无发热，无呕血、黑便，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰及呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，未予诊治；后患者疼痛无法自行缓解，遂间断在当地诊所诊治，给予止痛护胃等对症治疗（具体药物不详）。经治疗后，患者疼痛可缓解，但仍反复发作，腹痛程度无明显加重，为进一步明确诊治，于我院就诊。

门诊行腹部彩超：肝脏尾状叶不均匀弱回声，不能除外肝脓肿可能。门诊以“肝脓肿”收入我院普外科。

• 既往史、个人史及家族史
  

患者于1970年行胆囊切除术；1980 年行胆-肠吻合术；1990年行单侧卵巢切除术。高血压病史5年，收缩压最高约150 mmHg，长期服用氨氯地平，自诉血压控制可。

否认病毒性肝炎、结核、梅毒等传染病史。否认输血史。个人史否认疫水、疫区、其他放射性物质及毒物接触史，否认烟酒史和冶游史。家族史无异常。

• 入院后检查
  

体温37.5℃，血压123/70 mmHg，脉搏90次/分，呼吸频率19次/分；皮肤巩膜无黄染，睑结膜无苍白，浅表淋巴结未扪及肿大；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹平坦，腹部见数条陈旧性手术切口瘢痕，无胃肠型及蠕动波，右上腹压痛、无肌紧张、反跳痛；墨菲氏征（－），肝肋下未扪及，脾肋下未扪及，腹部未扪及包块，移浊（－），肠鸣4~6次/分，无气过水声及高调音；双下肢无水肿，活动正常；神经系统查体未见异常。

血常规：白细胞（WBC）8.82×10⁹/L，红细胞（RBC）3.92×10¹²/L，血红蛋白（Hb）104 g/L；血小板计数（PLT）265×10⁹/L。

肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）22.0 IU/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）19.0 IU/L，总胆红素（TBIL）11.7 μmol/L，直接胆红素（DBIL）4.1 μmol/L，碱性磷酸酶（ALP）125 IU/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）74 IU/L，白蛋白（ALB）41.5 g/L。

输血前检查：人类免疫缺陷病毒（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）、总蛋白（TP）、乙肝表面抗原（HBsAg）均阴性。

肿瘤标记物：甲胎蛋白（AFP）3.40 ng/mL，癌抗原199（CA-199）22.66 U/mL，CA125 142.50 U/mL，CEA1.22 ng/mL 。

腹部彩超：肝脏尾状叶不均匀弱回声，不能除外肝脓肿可能。

中上腹增强CT（图1）：肝尾叶团片状低密度影，增强扫描病灶边缘呈环状强化，另肝左叶多个小片状相似密度影，均考虑为感染性病变可能大，请结合临床，随访复查，除外其它；肝内外胆管轻度扩张、肝内胆管积气。

图1 患者入院后中上腹增强CT 结果

第一次临床讨论：

根据病史及检查结果，入院诊断？进一步检查？

病例特点：① 中老年女性，起病较急，病程较短；② 既往有“胆囊切除术”和“胆-肠吻合术”史；③ 以“中上腹疼痛1个月”为主要表现；④ 腹部彩超示肝脏尾状叶不均匀弱回声，不能除外肝脓肿可能；⑤ 腹部CT平扫＋增强提示，肝尾叶团片状低密度影，增强扫描病灶边缘呈环状强化，另肝左叶多个小片状相似密度影，均考虑为感染性病变可能大。

初步诊断：尾状叶占位，肝脓肿可能；高血压病；胆囊切除术后；胆-肠吻合术后

• 入院后治疗

入院后给予“头孢哌酮他唑巴坦（2 g静脉滴注，bid）＋依替米星（100 mg静脉滴注bid）”抗感染治疗。

入院后第13天患者开始出现发热，最高约39℃。伴畏寒，无寒战，无咳嗽、咯痰。腹痛无明显加重，无腹泻。

第14天复查腹部CT平扫+增强（图2）：① 肝尾叶团片状低密度影，大小约4.9 cm×4.3 cm，较前明显，另肝左叶多个小片状低密度影，数量增多，大小较前增大；② 原肝内外胆管轻度扩张及肝内胆管积气，已吸收；③ 胆囊未见显示。

复查结果提示，血象较前升高、病灶较前扩大，考虑感染加重，遂于第17天加用甲硝唑（100 ml静脉滴注，bid）加强抗感染。第21天患者血培养结果提示未见细菌生长。

第27天复查上腹部CT结果：与第14天结果比较，患者肝尾叶团片状低密度影，大小较前稍增大，密度较前降低；另肝左叶多类圆形低密度影，较前增多，部分较前增大。

调整抗生素治疗后患者仍反复高热，血象持续升高，肝脏病灶扩大。遂第28 天请我科会诊后转入我科治疗。

图2患者入院后第14天复查CT 结果

Step 2：进一步检查和分析

• 诊断分析

转入我科后，经检查考虑患者肝脏占位性病变，肝脓肿可能性大。

依据如下:① 患者有“胆-肠吻合术”史，为发生肝脓肿的易感因素之一；② 患者目前症状以中上腹隐痛不适、反复高热伴畏寒为主，血象在发热阶段持续升高；③ 腹部增强CT 检查提示肝脏占位性病变感染性可能性大。

• 鉴别诊断

原发性肝癌 患者有中上腹痛，影像学提示肝占位，但CT结果提示肝占位病变感染性可能性大，同时患者既往无慢性肝病、肝硬化等病史，甲胎蛋白（AFP）不高，黄疸指标无明显升高。因此目前依据暂不足，可动态随访AFP、肝脏影像检查。

肝转移性肿瘤 患者肿瘤标记物CA125 明显升高，需警惕妇科肿瘤肝转移，但患者下腹无疼痛，无腹水，目前已绝经，无异常分泌物，可完善妇科影像学及随访监测CA125变化。

血液系统恶性疾病 患者反复高热伴白细胞升高，抗生素治疗效果差，但患者淋巴结未扪及明显肿大，胸骨下段无压痛，血常规未提示原始及幼稚细胞。因此，目前依据尚不足，可完善骨穿检查。

• 诊疗调整与分析

入院第28天，抗生素治疗调整为亚胺培南西司他丁（1 g 静脉滴注，q8h）强力抗感染，但治疗后患者仍反复高热，G实验50.09 pg/ml；泌尿及妇科彩超未见异常。

胸部CT（第29 天，图3）结果显示，右肺尖少许多形性病灶，提示可能存在肺结核（活动期），应结合临床，治疗后复查。

患者胸部CT提示病灶为条索状、片状及结节状稍高密度影，无咳嗽、咯痰等呼吸道症状，查体肺部未闻及干湿啰音。同时患者肝占位病变局限于肝尾叶及左叶，而肝结核一般病灶广泛且常继发于粟粒性肺结核。该患者目前血象同发热程度呈正相关，降钙素原（PCT）高，有发生肝脓肿的易感因素，故肝占位病变仍首先考虑脓肿可能性大，肝结核依据尚不充分。

抗生素方案再次调整（第30天）：亚胺培南西司他丁（原剂量）＋去甲万古霉素（0.4 g静脉滴注q8h）。

图3 患者入院第29天胸部CT 平扫结果

第二次临床讨论：最可能的诊断？进一步处理？

经强力抗生素治疗后患者仍有反复高热，血象持续升高，CA125升高，此时需考虑：① 是否有血液系统疾病？行骨穿检查，增生性骨髓象，提示感染；② 患者CA125持续升高，妇科彩超未见占位性病变；③ 家属将患者资料带至上级医院，接诊医师考虑患者肝占位病变为肝脓肿可能性大，建议继续目前抗感染方案。

• 诊疗调整与分析

完善上腹部核磁共振（MRI）结果（图4）：与入院27日结果相比，肝实质内多发异常信号结节及团块影，较大者位于肝尾叶，大小约5 cm×5 cm，考虑感染性病变，部分病灶较前明显增大；肝门部多发淋巴结较前明显增大；胆囊未见显示。

第36天，患者肝占位病变性质仍不明确，分析如下：①肝结核，患者有反复发热，体温以午后及夜间升高为主，动态监测血沉明显升高，胸部CT提示肺结核，予“亚胺培南西司他丁+去甲万古霉素”强力抗感染（1周），患者体温仍反复升高，肝占位病变部分较前增大，抗感染效果不佳，但目前肝结核尚缺乏定性依据，可待肝穿结果以进一步明确；② 细菌性肝脓肿，患者中上腹疼痛，查体剑突下有压痛，肝脏多发占位，既往有“ 胆肠吻合术史”，为细菌逆行感染的易感因素，发热后血象明显升高，但入院经抗感染治疗后体温无明显改善，患者无明显畏寒、寒战等感染中毒表现，患者既往无去甲万古霉素药史，耐药菌可能性低。故目前细菌性肝脓肿可能性降低，但仍不能完全除外。综上，抗感染方案可予调整，停用亚胺培南西司他丁+去甲万古霉素，换用头孢他啶+莫西沙星。

图4 患者入院后第35天上腹部MRI平扫+增强结果

• 鉴别诊断

肝阿米巴脓肿 患者有发热、中上腹疼痛，查体剑突下有压痛，肝脏多发占位，血象高，血沉高，但患者无解果酱样大便，前期抗感染治疗中使用过“甲硝唑”针对该菌等特异性抗生素，但病情无缓解，暂不考虑。

肝肿瘤或肝转移瘤 患者有中上腹疼痛，肝占位，CA125高，但AFP不高，谷氨酰转肽酶（GGT）及碱性磷酸酶（ALP）无明显升高，CT及腹部MRI检查未提示肿瘤性病变，妇科彩超未见异常，无下腹痛、腹水、阴道异常分泌物、便血及大便性状改变等表现，故暂不考虑，必要时可完善肝穿刺或胃肠镜。

成人斯蒂尔（Still）病 患者反复发热，白细胞明显升高，抗菌治疗效果不佳，但患者无皮疹、关节疼痛等表现，同时该病为排他诊断，需排除所有微生物感染、肿瘤等疾病后方可诊断，故目前暂不考虑。

血液系统恶性疾病 患者有反复发热、白细胞明显升高，但骨穿检查未提示白血病等表现，目前暂不考虑，必要时可复查骨穿。

• 最终诊断

调整抗感染方案后，完善肝穿刺活检。最后诊断为：肝内胆管细胞癌。

表1 患者入院后辅助检查结果

讨论

• 病例分析

肝内胆管细胞癌（ICC）是指起源于二级胆管及其分支上皮的腺癌，约占肝脏原发恶性肿瘤的10%~15%。发病率仅次于肝细胞肝癌的肝脏原发恶性肿瘤。ICC的发病高峰是55岁到75岁，女性稍高于男性。ICC早期无明显症状，仅有约10%~15%患者因瘤栓阻塞胆管或肿瘤压迫胆道引起黄疸，极少见发热、白细胞升高。

有研究报道，肿瘤患者亦会出现发热或白细胞显著升高。美国一项研究纳入白细胞计数＞40000/μL患者3770例，持续3 年的回顾性研究结果发现，20%（758例）为实体肿瘤患者。

在晚期肿瘤患者中，白细胞异常升高似乎提示患者预后不佳。我国学者发现，晚期肿瘤患者外周血白细胞计数升高与其生存期呈负相关，并提出白细胞计数升高提示晚期肿瘤患者生存期短。

肿瘤患者出现发热、异常白细胞升高的原因可能为：① 肿瘤坏死产物可作为致热源，导致发热，同时亦可刺激骨髓粒细胞释放，从而使白细胞水平升高；② 肿瘤会产生、释放集落刺激因子，刺激骨髓造血，导致粒细胞升高，最终使得白细胞增多。

• 诊疗体会

本案例中，患者腹痛、肝脏占位病变，但肝功能无明显损害，特别是未出现明显的梗阻性黄疸表现，另一方面伴发极少见的反复高热、白细胞异常升高，这些都为诊断带来了干扰。在日后的诊疗中，要注重拓宽临床思维及尽早的病理检查，以期尽早的明确诊治。

（本文原载于中国医学论坛报2019年5月30日D1~D2版面，如需转载，请联系授权）