1    新辅助治疗在胰腺癌治疗中的应用

1.1    新辅助治疗在可切除胰腺癌中的应用    

可切除胰腺癌患者是否应行新辅助治疗仍然存在较大争议，虽有研究发现新辅助治疗有望提高可切除胰腺癌患者R0切除率及降低淋巴结阳性率，但普遍样本量有限，证据等级不高，各研究之间存在明显异质性。文献报道，约20%的可切除胰腺癌患者因新辅助治疗失败而出现疾病进展，或体能状态下降，错失手术机会；术前穿刺明确病理学诊断及置管减黄为有创性操作，存在发生出血、胆管炎、胰瘘及肿瘤播散等潜在风险，因而对可切除胰腺癌患者常规开展新辅助治疗应持审慎态度。

目前，国内外指南多提倡针对病理学诊断明确且合并高危因素的可切除胰腺癌患者开展新辅助治疗。已知高危因素包括CA19-9显著增高、瘤体较大、区域淋巴结肿大疑似转移、体重显著降低和伴有明显疼痛等。针对合并上述高危因素的可切除胰腺癌患者，经MDT讨论并综合评估患者意愿、体能状态及实际情况后可开展新辅助治疗。目前针对可切除胰腺癌的上述高危因素，尚缺乏一致的量化标准，建议开展相关临床研究。

可切除胰腺癌新辅助治疗尚无标准化方案，对于体能状态好[美国东部肿瘤合作组（ECOG）评分0～1分]的患者推荐行改良FOLFIRINOX或白蛋白紫杉醇联合吉西他滨等多药联合方案，术前治疗2～4个周期后评估治疗效果。

日本一项随机对照临床试验（Prep-02/JSAP-05）结果显示，术前吉西他滨联合替吉奥方案可提高可切除胰腺癌患者的总生存期，亦可作为备选方案。治疗期间密切监测肿瘤指标变化趋势及影像学评估结果，注意控制严重不良反应并予营养支持治疗。对于新辅助治疗效果不佳的患者可及时进行手术干预。如若患者因疾病进展无法手术切除，应遵循不可切除胰腺癌的治疗原则。放疗在可切除胰腺癌新辅助治疗中的意义尚缺乏高质量研究佐证，可依据具体情况开展并评估。

推荐意见9

不建议对所有可切除胰腺癌患者常规开展新辅助治疗。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）

推荐意见10

对合并高危因素的可切除胰腺癌患者行新辅助治疗并提倡开展相关临床研究。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）

1.2    新辅助治疗在交界可切除胰腺癌中的应用    直接对交界可切除胰腺癌患者进行手术治疗导致切缘阳性（R1）或局部有病灶残留（R2）的可能性较大，改善预后的作用有限，建议开展新辅助治疗。有研究显示，新辅助治疗有助于提高交界可切除胰腺癌患者的R0切除率，改善无瘤生存及总生存。此外，新辅助治疗有助于评估肿瘤的生物学行为，若在新辅助治疗期间病情进展，则预示肿瘤的生物学行为较差，难以从手术中获益。因此，针对体能状态较好的交界可切除胰腺癌患者，推荐先给予新辅助治疗。目前尚无明确的最佳新辅助治疗方案，可选择的方案包括FOLFIRINOX及其改良方案或联合序贯放化疗、白蛋白紫杉醇联合吉西他滨方案或联合序贯放化疗等。对于存在BRCA1/2或PALB2突变的患者，建议采用含铂类的化疗方案或联合序贯放化疗，也可选择吉西他滨联合顺铂方案（2～6个周期）或联合序贯放化疗。有文献报道，FOLFIRINOX及其改良方案可提高交界可切除胰腺癌患者的R0切除率，延长中位无进展生存期及总生存期，但不良反应较大，患者耐受性差；白蛋白紫杉醇联合吉西他滨方案在提高R0切除率及延长总生存期方面与FOLFIRINOX方案相比差异无统计学意义。吉西他滨联合替吉奥方案的毒性较小，可用于交界可切除胰腺癌的新辅助治疗，Ⅱ期临床研究结果显示，该方案可有效提高患者的R0切除率并延长其总生存期。目前尚无高质量的临床研究比较各新辅助治疗方案的效果，建议通过MDT个体化制定新辅助治疗方案。对于体能状态较好的患者，建议采用前述联合方案，以达到较高的客观有效率；对于体能状态较差的患者，可以考虑行吉西他滨或氟尿嘧啶类单药为基础的放化疗方案。目前，对新辅助治疗的周期也无明确标准，一般推荐2～4个周期的新辅助治疗，根据治疗前后肿瘤大小、肿瘤标记物、临床表现及体能状态的变化等，由MDT进行疗效评估。新辅助治疗后病情无进展的患者，即使影像学检查未发现肿瘤降期，也应进行手术探查。首选腹腔镜探查，在排除远处转移后应争取根治性切除。

放疗不单独作为新辅助治疗的手段，其在联合新辅助化疗中的作用还需进一步前瞻性研究证实。

推荐意见11

新辅助治疗有助于提高交界可切除胰腺癌患者的R0切除率，改善患者预后，建议对所有体能状态良好的交界可切除胰腺癌患者行新辅助治疗。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）

1.3    胰腺癌新辅助治疗效果评价    

目前仍缺乏理想的评估胰腺癌患者新辅助治疗效果的手段。基于影像学检查结果的传统评价标准即实体肿瘤反应评估标准（RECIST），根据治疗前后CT或MRI检查所示靶病灶大小的变化评估疗效，具有直观、标准化及可操作性强等优势，但难以体现肿瘤异质性、细胞活性、血供、免疫细胞浸润等生物学属性。由于胰腺癌富含间质，新辅助治疗后肿瘤周围组织也会产生炎性反应及纤维化，即使新辅助治疗有效，肿瘤大小及重要血管的受累范围亦常无显著变化，RECIST往往难以对胰腺癌新辅助治疗的效果及肿瘤可切除性进行准确评估。近年有研究指出，PET-CT检查对新辅助治疗效果评估的准确性优于CT检查，新辅助治疗前后其摄取值的改变与患者预后相关。可见，胰腺癌新辅助治疗效果的准确评估仍为目前亟待解决的难点。近年来，定量及功能影像学技术，如基于双能量CT碘含量测定、CT或MRI灌注扫描、MRI DWI及PET-MRI检查等，可作为传统形态学评估的重要补充。

血清CA19-9是新辅助治疗后患者预后的独立预测因素，新辅助治疗后CA19-9水平下降>50%的患者预后更好，恢复至正常水平的患者术后生存获益显著。对于交界可切除胰腺癌患者行新辅助治疗，若CA19-9稳定或降低且影像学检查示肿瘤无进展，应积极行手术探查。

推荐意见12

影像学检查是评估胰腺癌患者新辅助治疗效果的主要方式，同时应结合PET-CT、肿瘤标记物及患者全身情况等综合评价。（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）

1.4    胰腺癌新辅助治疗后的病理学评估    

对胰腺癌新辅助治疗后手术切除标本的病理学检查结果可评估疗效及预后，指导后续治疗。有研究结果表明，病理学评估为完全反应或接近完全反应患者的预后好于肿瘤广泛残存者。

目前，多根据新辅助治疗后胰腺切除标本中残存肿瘤的范围进行退缩评分，以美国病理学会根据Ryan结直肠癌评价方案改良的四级评分系统最常用（表4）。鉴于胰腺癌富含间质及新辅助治疗后的促纤维化作用，新辅助治疗后根据肿瘤大小的变化不足以准确反映治疗效果，应结合镜下残留肿瘤细胞数目综合评价。

建议通过大切片全景评估新辅助治疗后的切除标本，以客观评价治疗效果；同时，须充分取材，准确评估残余肿瘤细胞数量。

推荐意见13

胰腺癌新辅助治疗后通过评估胰腺切除标本残存肿瘤的范围进行退缩评分，通常采用四级评分系统。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）

2    胰腺癌的外科治疗

2.1    胰腺癌患者术前营养评估与营养支持    

有研究显示，胰腺癌患者合并营养风险及营养不良发生率高达91.1%，高于其他消化系统肿瘤及非胰腺肿瘤患者。我国的多中心回顾性队列研究结果显示，胰十二指肠切除术前营养支持可降低营养风险筛查2002（NRS2002）评分≥5分患者的术后胰瘘发生率。NRS2002是国内外广泛应用的成年住院患者的营养筛查工具，建议至少在术前10d完成营养筛查，及时发现营养问题以开展必要的营养治疗。NRS2002评分≥3分者即有制定营养诊疗计划的指征，需要进行基本营养评定，包括营养相关病史、膳食调查、体检、实验室检查，在此基础上进行营养干预，包括营养咨询、膳食指导、口服营养补充、肠内营养（管饲）和肠外营养等。

术前营养支持指征：（1）6个月内体重下降＞15%。（2）BMI＜18.5。（3）主观全面评定法评定为C级。（4）NRS2002评分＞5分。（5）白蛋白＜30 g/L同时肝肾功能正常。其中指征（1）（2）最常用［27］。对于合并营养风险的多数胰腺癌患者，术前通过膳食指导及口服营养补充（ONS）多可满足营养需求。对存在高营养风险或营养不良的患者，如经口进食不能满足目标量，可进行肠内营养（管饲）、补充性肠外营养或全肠外营养。术前营养支持的时间＞7 d，强调蛋白质补给量应＞1.2 g/（kg·d），热量达到生理需求量的70%即可。

推荐意见14

新胰腺癌患者术前常规应用NRS2002进行营养风险筛查并制定营养诊疗计划。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）

推荐意见15

术前营养支持可根据营养状态选择膳食指导、口服营养补充、肠内营养（管饲）和肠外营养等，应用时间至少为7 d。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）

2.2    术前胆道引流    

采用术前胆道引流（PBD）缓解梗阻性黄疸的有效性及必要性存在争议，不建议常规行PBD减黄，因其并不能降低患者围手术期病死率，且可能增加术后并发症发生率。对于胆道梗阻时间较长，肝肾功能明显异常，合并发热及胆管炎等感染表现者，建议行PBD，以控制感染，改善肝肾功能，提高围手术期安全性。如拟行新辅助治疗，治疗前亦应行PBD。是否将黄疸严重程度作为实施PBD的指征，尚无明确结论，多以血清总胆红素≥250 μmol/L（15 mg/dL）作为严重黄疸的定义标准，严重黄疸者术前是否需行PBD，存在争议，建议根据患者实际情况综合判断。提倡内引流减黄，有助于改善患者术前消化及营养状态。内镜下PBD可选择塑料支架或自膨式金属支架（SEMS）。有研究认为，SEM易与周围组织发生炎症和粘连，增加了后续手术的难度，塑料支架经济有效且易于取出，但引流期间支架梗阻及移位的发生率明显高于SEMS，较长时间留置时往往需要更换。与塑料支架和未覆膜的SEMS比较，全覆膜SEMS（FCSEMS）通畅时间长，易于移除，更适于新辅助治疗的胰腺癌患者。因此，对于切除可能性大、预计支架留置时间较短的患者可选择塑料支架；对于留置时间可能较长或拟行术前新辅助治疗的患者，可选择FCSEMS。如果无法完成内镜下胆道支架置入，也可选择EUS引导的胆道引流（EUS-BD）。对于不具备内引流条件如合并上消化道梗阻、狭窄、曾行上消化道重建手术、胆道支架置入失败的患者，可行经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD），其对术区影响小，引流效果确切，但胆汁流失不利于患者术前消化及营养状态的改善。

PTCD或内镜支架置入均可能导致相关并发症发生，前者可致出血、胆瘘、感染或腹膜转移等，后者可致急性胰腺炎或胆道感染，建议在较大规模的中心完成上述诊疗行为。

推荐意见16

胰腺癌致胆道梗阻合并胆管炎、计划行新辅助治疗、其他原因导致手术延期等情况时，建议行PBD，且首选内镜下支架置入术。（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）

2.3    术前腹腔镜探查在胰腺癌诊治中的应用    

胰腺癌姑息性切除无助于改善预后，还可导致全身系统治疗推迟，不利于患者远期生存。此外，胰腺癌术后早期常见肿瘤复发，尤以肝脏、腹膜常见，部分原因是术前即已存在影像学检查难以发现的腹腔或肝脏微小转移。因此，有必要对拟行切除手术且合并高危因素的胰腺癌患者进行全面、仔细的腹腔镜探查，以发现术前影像学未检出的微小转移灶，避免姑息性切除手术。对于无高危因素的可切除胰腺癌患者术前是否常规进行腹腔镜探查，仍有争议，基于腹腔镜探查风险较小而可潜在获益的考虑，可在综合评价后选择性应用。总体评价，胰腺癌局部分期越晚，腹腔镜探查发现远处微转移灶的阳性率越高。

腹腔镜探查应包括腹膜（含小肠及乙状结肠系膜）、肝脏微小转移灶及脱落细胞学检查等。腹腔镜探查证实胰腺癌腹腔微小转移灶的阳性率为11%～56%。研究显示，胰腺癌腹腔脱落细胞学检查阳性率约为10%，尽管脱落细胞学阳性是否等同于远处转移仍有争议，但阳性患者预后更差。

推荐意见17

对于新辅助治疗后的局部进展期及交界可切除胰腺癌患者以及合并高危因素的可切除患者，建议切除手术前行腹腔镜探查。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）

2.4    腹腔镜及机器人手术在胰腺癌外科治疗中的应用       目前腹腔镜及机器人辅助下的各类型胰腺手术均有开展，手术安全性明显提高，技术方面趋于成熟。然而，腹腔镜或机器人辅助手术应用于胰腺癌外科治疗，仍然存在较大争议，主要体现在治疗效果的肿瘤学评价及手术安全性等方面。我国学者进行的前瞻性多中心随机对照研究评价腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）的安全性，结果显示，对于完成学习曲线、技术成熟的术者，LPD组患者住院时间显著短于开放手术组，两组患者围手术期严重并发症发生率、术后90 d内病死率等差异并无统计学意义。肿瘤学评价方面，有研究显示，LPD淋巴结清扫数目和R0切除率与开放手术比较差异亦无统计学意义，而LPD患者术后住院时间更短，有利于术后早期进行辅助化疗。

有Meta分析显示，LPD术后患者总生存期与开放手术差异无统计学意义，术后肿瘤无复发生存期长于开放手术，故认为微创技术可能为胰腺癌患者带来生存获益。然而，应特别注意学习曲线、术者经验及手术质量对胰腺癌患者围手术期并发症特别是远期预后的影响，微创手术技术应用于胰腺癌的外科治疗，其肿瘤学评价仍有待于高质量的临床研究验证。

推荐意见18

腹腔镜或机器人胰腺癌根治术应由经验丰富的外科医师有选择性地开展，其肿瘤学评价仍有待于高质量的临床研究验证。（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）

2.5    根治性顺行模块化胰脾切除术在胰体尾癌治疗中的应用    胰体尾脾切除术是治疗胰体尾癌的标准术式，标准的淋巴结清扫范围须包括脾动脉周围、胰腺下缘及脾门淋巴结，扩大淋巴结清扫范围者还应包括肝总动脉、腹腔干和部分肠系膜上动脉左侧淋巴结。2003年，Strasberg等将根治性顺行模块化胰脾切除术（RAMPS）应用于胰体尾癌患者，根据是否联合左肾上腺切除分为前RAMPS及后RAMPS，其内涵是对腹膜后切除平面的扩展，强调腹膜后切缘阴性（R0切除）及清扫血管根部淋巴结（图1）。尽管RAMPS对胰腺癌远期预后的改善作用仍存在争议，但因其理论上的合理性及围手术期的安全性，有助于提高胰体尾癌R0切除率，近年来应用日益广泛。

推荐意见19

RAMPS有助于提高胰体尾癌R0切除率，对远期预后的改善作用有待评估。（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）

2.6    胰腺癌根治术淋巴结清扫范围    对于胰腺癌相关的淋巴结分组，目前国内外文献及指南多参照日本胰腺协会的命名标准（图2）。

2.6.1    胰头癌行胰十二指肠切除术标准的淋巴结清扫范围    标准的淋巴结清扫范围包括：幽门上及下淋巴结（No.5、No.6），肝总动脉前方淋巴结（No.8a），肝十二指肠韧带淋巴结（肝总管、胆总管及胆囊管淋巴结，No.12b），胰十二指肠背侧上缘及下缘淋巴结（No.13a、No.13b），肠系膜上动脉右侧淋巴结（部分No.14），胰十二指肠腹侧上缘及下缘淋巴结（No.17a、No.17b）。完整切除钩突，肠系膜上动脉右侧180°骨骼化。上述淋巴结与标本整块切除。见图3。

不建议常规清扫肝动脉后方（No.8p）及腹主动脉旁（No.16b1）淋巴结，不建议清扫腹腔干（No.9）、胃左动脉（No.7）及脾动脉周围（No.11）淋巴结，不建议全周清扫肠系膜上动脉周围淋巴结（No.14p、No.14d）。

2.6.2    胰头癌行胰十二指肠切除术扩大的淋巴结清扫范围    在标准淋巴结清扫范围基础上，清扫肝动脉后方淋巴结（No.8p）、腹腔干周围淋巴结（No.9）、肝固有动脉周围淋巴结（No.12a）、门静脉后方淋巴结（No.12p）、肠系膜上动脉周围淋巴结（No.14p、No.14d）、腹主动脉旁淋巴结（No.16a2、No.16b1）。清扫范围上至肝门，下至肠系膜下动脉起始部，右至右肾门，左至腹主动脉左侧缘，清扫该区域内淋巴结及神经、结缔组织等。

2.6.3    胰体尾癌切除术标准的淋巴结清扫范围    脾门淋巴结（No.10）、脾动脉周围淋巴结（No.11）及胰腺下缘淋巴结（No.18）与标本整块切除。对于病灶位于胰体部者，可清扫腹腔干周围淋巴结（No.9）。见图4。对于诊断明确的胰体尾癌患者，应行不保留脾脏的胰体尾切除术。

2.6.4    胰体尾癌切除术扩大的淋巴结清扫范围    在标准淋巴结清扫范围基础上，清扫肝总动脉周围淋巴结（No.8）、腹腔干周围淋巴结（No.9）、肠系膜上动脉周围淋巴结（No.14p、No.14d）、腹主动脉旁淋巴结（No.16a2、No.16b1）。

Staerkle等进行的Meta分析中纳入了既往关于淋巴结清扫范围的7项随机对照试验共843例胰腺癌及壶腹周围癌患者的临床资料，结果显示，与标准淋巴结清扫组比较，扩大淋巴结清扫组患者手术时间延长，术中出血量增多，但两组患者围手术期病死率及总生存期差异无统计学意义。

Hackert等基于回顾性单臂研究发现，在全身系统治疗模式下，术中清扫以腹腔干、肠系膜上动脉及门静脉为边缘的三角形范围内的神经结缔组织有助于改善局部进展期患者预后，但仍有待高级别证据验证。除临床研究外，目前仍建议行标准淋巴结清扫。

淋巴结清扫数目、阳性淋巴结和总淋巴结数比值与预后的相关性存在争议，但送检标本内一定数量的淋巴结有助于获得准确的N分期，并指导后续辅助治疗。在强调术中淋巴结清扫范围的基础上，提倡外科与病理科联合标准化处理手术标本，应获取15枚以上的淋巴结。

推荐意见20

除临床研究外，胰腺癌术中建议行标准淋巴结清扫，应获取15枚以上淋巴结，以获得准确的淋巴结分期。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）

2.7    联合血管切除的胰腺癌根治术    

胰腺癌常累及肠系膜上静脉-门静脉和腹腔干-肝动脉系统，为提高切除率及根治性，常需联合切除受累血管并重建。对于仅肠系膜上静脉-门静脉受累且可切除重建的交界可切除胰腺癌，在全身系统治疗的基础上提倡行联合肠系膜上静脉和（或）门静脉切除的胰十二指肠切除术，如能达到R0切除，患者预后与标准手术组无显著差异，明显优于仅行姑息手术的患者。

Meta分析显示，联合静脉切除组患者术中出血量、手术时间、术后住院时间、围手术期并发症发生率及术后30 d内病死率均有显著增加，术后胆瘘、胃排空障碍（DGE）、再手术率和腹腔出血发生率等均高于标准手术组。主要原因在于联合血管切除组患者的肿瘤体积大于对照组，同时合并神经侵犯的比例也明显增加，提示此类患者可能具有更差的生物学行为。

目前，尚无高级别证据支持胰腺癌根治术中联合动脉切除重建。如可行安全的动脉切除重建，且有望获得R0切除，经MDT讨论评估后，可选择手术切除。对于胰体尾癌累及腹腔干者，在全身系统治疗基础上联合腹腔干切除可能改善预后。有回顾性研究显示，新辅助化疗后联合动脉切除的患者中位生存期可达23个月，优于直接手术组患者（13.7个月）。拟行联合动脉切除时，应评估肿瘤侵犯的部位、范围、动脉走行及变异情况，可行数字减影血管造影（DSA）或CT血管成像，结合三维可视化技术，做好术前规划。

由于联合动脉切除的胰腺癌手术的并发症及围手术期病死率均高于未联合动脉切除组，且根治性有限，在手术指征的选择方面应较联合静脉切除持更为审慎的态度。不建议联合肠系膜上动脉切除重建。

推荐意见21

对于有R0切除可能者，提倡行联合肠系膜上静脉和（或）门静脉切除重建的胰腺癌根治术。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）

推荐意见22

对于动脉受累的胰腺癌患者，应据R0切除可能性、受累部位及是否需要重建等审慎评估手术指征，不建议行联合肠系膜上动脉切除重建。（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）

2.8    不可切除胰腺癌的姑息性外科治疗    胰头癌合并消化道梗阻的治疗方式并未达成共识，开放或腹腔镜下胃空肠吻合术以及内镜下消化道支架置入等均为可行之选。内镜下消化道支架置入术具有创伤小、耐受性好、术后恢复快、并发症发生率低、住院时间短等优势，但支架长期留置有移位、闭塞等风险，再干预率较高。外科手术的围手术期并发症发生率高于内镜治疗，但消化道功能恢复更可靠，再干预率较低。对于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌患者，预计患者生存期较长（>6个月）且一般情况良好时，建议行胃空肠吻合术，术中可留置肠内营养管路以备术后营养支持；预计生存期较短（＜3个月）或一般情况较差无法耐受手术的患者，可行内镜下支架置入。对于尚无消化道梗阻，但在外科手术探查中发现肿瘤无法根治性切除的胰腺癌患者，目前并无证据表明预防性胃空肠吻合术使患者获益，且可能增加围手术期并发症而推迟全身系统治疗时间，故不建议行预防性胃空肠吻合术。

对于合并梗阻性黄疸的不可切除的胰腺癌患者，首选内镜胆道支架置入术。对于支架留置失败或因其他原因无法行内镜治疗的患者，可选择PTCD。姑息性胆肠吻合术仅适于因技术困难或存在禁忌无法通过内镜或PTCD减黄的患者。对于在外科探查术中发现肿瘤无法根治性切除或因消化道梗阻行胃空肠吻合术的患者，若患者已合并胆道梗阻，可行姑息性胆肠吻合术或双旁路手术（胆肠吻合+胃空肠吻合术）。建议切除胆囊，行胆总管-空肠Roux-en-Y吻合。

推荐意见23

对于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌患者，根据患者一般状况可选择胃空肠吻合术或内镜下支架置入术。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）

推荐意见24

对于合并胆道梗阻的不可切除胰腺癌患者，首选内镜支架置入或PTCD。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）

3   局部进展期胰腺癌的转化治疗策略

局部进展期胰腺癌指肿瘤局部浸润广泛，合并周围重要血管受累而无远处转移的胰腺癌，与合并远处转移的胰腺癌一并被列为晚期范畴，属于不可切除。近年的研究发现，20%～60%的局部进展期胰腺癌患者通过转化治疗有望获得手术机会，预后明显好于未手术者。

尽管目前还缺少随机对照研究，但仍推荐全身状况良好的局部进展期患者尝试转化治疗。转化治疗前应获取细胞学或病理学诊断，对EUS、超声或CT引导下反复穿刺活检仍无法明确病理诊断的患者，可行腹腔镜探查活检以明确病理诊断。目前尚无最佳转化治疗方案，其中FOLFIRINOX及其改良方案、白蛋白紫杉醇联合吉西他滨等应用较多。对于BRCA1/2或PALB2突变的患者建议采用含铂类的化疗方案（可联合序贯化放疗）。对于体能状态较差的患者可行吉西他滨或氟尿嘧啶类单药为基础的放化疗方案。推荐对转化治疗后肿瘤无进展、有联合血管切除及重建可能、体力状况良好的患者进行腹腔镜手术探查，争取手术切除。转化治疗后手术时机的选择仍无定论，多选择在新辅助治疗后4~8周进行手术。

推荐意见25

部分局部进展期胰腺癌患者通过转化治疗可获得手术机会以改善预后，体能状态良好的患者建议联合治疗方案，体能状态较差者建议采用吉西他滨或氟尿嘧啶类单药为基础放化疗方案，治疗前应明确细胞学或病理学诊断。（证据等级：低；推荐强度：强烈推荐）

4    胰腺癌合并寡转移的治疗策略

寡转移指转移性病灶局限于一个器官（如肝脏），且负荷极低，可与原发灶同时完全切除。近年来，有回顾性研究结果显示，部分经高度选择的胰腺癌合并寡转移患者可能从手术中获益，其中先行系统化疗再行手术治疗的患者的预后好于直接手术者。术前全身系统治疗除具有直接治疗作用外，尚有助于评估肿瘤生物学行为以筛选潜在获益的患者。经系统化疗后，如患者体能状态良好、CA19-9显著降低、影像学评估转移灶稳定或缩小且无新发转移灶的患者，可尝试行手术治疗，争取根治性切除原发灶及转移灶。有研究结果显示，低分化癌、未达到R0切除、未行术前系统化疗、未行术后化疗是影响胰腺癌合并寡转移患者预后的独立危险因素。另有研究结果显示，仅合并肺转移的胰腺癌患者的生存期优于合并其他器官远处转移的患者，且胰腺癌合并肺寡转移的患者可从手术治疗中生存获益。

目前对于胰腺癌根治术后发生异时性寡转移的治疗策略尚无共识，部分回顾性研究结果显示，根治性手术后出现单一肺或肝脏寡转移的胰腺癌患者，仍可能从手术治疗中获益，且转移灶切除与胰腺手术间隔越长，患者预后越好。Mitsuka等发现，胰腺癌根治术后仅有肝转移且病灶数≤3个、观察3个月无新发转移灶的患者，行肝转移灶切除后平均无病生存期达21个月，长于非切除组（3个月）。因此，对胰腺癌根治术后出现寡转移的患者，可通过全身系统治疗选择部分患者尝试进行手术治疗。

在全身系统治疗的基础上，提倡开展高质量临床研究，提出筛选优势人群的量化标准，客观评价联合同时及异时性寡转移病灶切除的临床意义。

推荐意见26

对于胰腺癌合并单器官如肝、肺寡转移的患者，首选全身系统治疗。对于治疗后患者体能状态良好、CA19-9显著降低、影像学评估转移灶稳定或缩小且无新发转移病灶、有望根治性切除的患者，可尝试手术治疗。（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）

5  不可切除胰腺癌的化疗、靶向治疗与免疫治疗

对于局部进展期或转移性胰腺癌的综合治疗，方案多有不确定性，提倡开展并参与相关临床研究。

积极化疗有助于缓解症状、改善生活质量并延长生存期。根据患者体能状态，首选联合治疗方案，如FOLFIRINOX、吉西他滨联合白蛋白紫杉醇或吉西他滨联合替吉奥等，体能状态差者可选择吉西他滨或替吉奥单药方案。吉西他滨联合分子靶向药物治疗亦为可行之选。一线化疗后进展的胰腺癌患者，应根据患者体能状态、并发症、一线化疗方案及不良反应等选择二线化疗。二线化疗比支持治疗更有效。对体能状态好者，推荐使用纳米脂质体伊立替康联合氟尿嘧啶，或奥沙利铂联合氟尿嘧啶；体能状态较差者可选择吉西他滨或替吉奥单药治疗。

建议对所有局部进展期或转移性胰腺癌患者进行基因检测，包括但不限于BRCA1/2、NTRK1/2/3、PALB2、ATM/ATR和RAS等，有助于指导最佳药物治疗方案并参与新药的临床研究。对于存在NTRK融合基因的胰腺癌患者，首选拉罗替尼（Larotrectinib）或恩曲替尼（Entrectinib）进行治疗。存在致病性胚系BRCA1/2基因突变的患者，一线化疗首选含铂方案，如FOLFIRINOX或吉西他滨联合顺铂方案，如铂类药物治疗后无进展生存期≥16周，建议以奥拉帕利（Olaparib）维持治疗。对于体系BRCA1/2基因突变或其他同源重组修复通路异常的患者，可参考胚系突变同等处理。尼妥珠单抗联合吉西他滨可延长KRAS基因野生型，尤其合并表皮生长因子受体（EGFR）基因扩增的局部进展期或转移性胰腺癌患者的总生存期。厄洛替尼联合吉西他滨可应用于EGFR基因突变的患者。目前抗血管生成靶向药物用于晚期胰腺癌治疗仍缺乏证据支持。

晚期胰腺癌患者均应进行MSI/MMR/TMB检测。建议将免疫检查点抑制剂如程序性死亡受体1（PD-1）单克隆抗体用于具有高度微卫星不稳定性（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）分子特征的转移性胰腺癌患者。目前，尚无证据表明使用免疫检查点抑制剂CTLA-4/PD-1/PD-L1抗体可使无上述分子特征的胰腺癌患者获益。

其他治疗包括射频消融、冷冻、高能聚焦超声、伽马刀、放射性粒子植入等，目前尚无明确证据显示其能够延长患者生存期。

推荐意见35

对于不可切除的晚期胰腺癌患者，应据体能状况积极进行系统治疗，首选联合治疗方案。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）

推荐意见36

建议所有不可切除的晚期胰腺癌患者参与相关临床研究，并进行基因检测以确定最佳药物治疗。（证据等级：低；推荐强度：强烈推荐）

6   基因学检测在胰腺癌诊治中的应用及其临床意义

近年来，以二代测序为代表的高通量测序技术使检测通量提高至全外显子和全基因组水平，在胰腺癌发病机制，分子分型和药效研究中发挥了重要作用。然而，由于胰腺癌分子分型的复杂性及肿瘤的异质性，绝大多数变异信息的生物学特别是临床意义仍不够明确；针对胰腺癌常见的驱动基因如KRAS、TP53、CDKN2A和SMAD4等尚无有效的靶向药物，上述因素限制了基因学检测在胰腺癌临床诊治中的应用。

近年来，基于生物标记物的靶向和免疫治疗在胰腺中的临床应用中初现曙光。有研究显示，对于EGFR扩增并KRAS基因野生型的局部进展或合并远处转移的胰腺癌患者，尼妥珠单抗联合吉西他滨治疗可延长患者的总体生存时间，但临床符合该条件的患者较少。POLO研究（Ⅲ期临床试验）结果证实，携带胚系BRCA1/2基因突变的晚期胰腺癌患者可从铂类药物化疗有效后的聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂奥拉帕利维持治疗中获益。泛肿瘤的药物研究证实，对于存在NTRK基因融合的局部进展期或远处转移的胰腺癌患者可使用拉罗替尼或恩曲替尼治疗；对于具有MSI-H或dMMR分子特征的转移性胰腺癌患者，免疫检查点抑制剂PD-1单克隆抗体显示出良好的治疗效果。此外，一些基因状态可指导胰腺癌化疗方案的选择，如合并BRCA1/2和PALB2基因突变的胰腺癌患者，对含铂类药物的化疗方案较为敏感。

除上述在胰腺癌中具有一定临床指导意义的基因检测外，还可对在其他肿瘤中已经证实的可干预的基因变异进行检测，以发现更多潜在的治疗机会，这些变异包括但不限于：同源重组修复通路基因（除BRCA1/2、PALB2外）、同源重组修复缺陷（基于基因组瘢痕评分）、HER2扩增、ALK融合、ROS1融合等。

推荐意见37

建议所有确诊的胰腺癌患者进行胚系胰腺癌易感基因检测；对于致病性或可能致病性胚系变异基因的携带者，在专业机构进行遗传咨询或在高流量的胰腺中心进行筛查。（证据等级：低；推荐强度：强烈推荐）

推荐意见38

胰腺癌患者均应进行BRCA1/2、PALB2、MSI-H/dMMR、TMB检测。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）

推荐意见39

优先使用肿瘤组织进行基因学检测，如肿瘤组织检测不可行，可考虑行细胞游离DNA检测。（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）