间质性肺疾病（ILD）是一大组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的异质性疾病，也称为弥漫性实质性肺疾病，ILD主要病理学特征为不同程度的肺泡炎和肺纤维化，不同类型ILD在发病机制、影像和病理表现、治疗反应和预后方面存在明显异质性，涉及多个学科的诊疗。近年来，随着对于ILD的临床分类、疾病行为和早期诊断等方面的深入认识，临床也逐渐开展了ILD的多学科讨论（MDD），以尽早为患者提供精准化诊疗方案。

为此，《中国医学论坛报》特邀四川大学华西医院谭淳予教授和重庆医科大学附属第一医院唐小葵教授，分享ILD的多学科诊疗（MDT）模式的建立经验。

ILD发病率的提升不仅是因为近年来医生对ILD更为关注，也有赖于医疗水平的不断改善和进步。比如过去所采用的胸片基本无法早期发现ILD，甚至到疾病晚期也难有提示。而如今临床采用的高分辨率计算机断层扫描（HRCT），则更有助于在早期发现ILD，让患者得到及时的治疗。

除了诊断方面，ILD的分类也经历了不小的变化。唐小葵教授说道：“最早我们对ILD还不太熟悉，将它归纳为继发性疾病。随着研究的深入，特别是对于特发性间质性肺炎（IIP）这一大类疾病的认识的不断更新，其分类逐渐贴近于临床，使我们医生有了可循的规律。”

其实早在70年代，国外就已开始对ILD的分类进行了研究。比如2002年，欧洲呼吸协会和美国胸科协会就将IIP分成7大类，而根据疾病发展的缓急，又将其分成急性、亚急性和慢性。诸如此类进一步明晰的分类为临床医生判断疾病的预后提供了更好的依据。

其中有一类早已被发现却一直未被归类的ILD。尽管临床上常规使用生物免疫制剂和激素治疗这类疾病，却仍然没能阻止其向肺纤维化方向发展。而在第三届ILD国际峰会上，这一疾病——进行性纤维化性ILD（PF-ILD）被再次定义。

后来，随着各项研究的发表，针对ILD的治疗从抗炎治疗逐渐发展到抗氧化治疗，又到现在的抗纤维化治疗。唐小葵教授认为目前ILD治疗仍以抗炎治疗为主，但是也必须注重抗纤维化治疗。而尼达尼布等抗纤维化药物的上市，提供了一个有力的武器，给与了医生和患者以希望和曙光。

然而，尽管老一辈和如今年轻一代的临床医生和学者在推动ILD相关研究及其诊治发展过程中倾注了诸多心血，ILD的发病机制仍不算明朗。

唐小葵教授同样专注于ILD之一——外源性过敏性肺泡炎，即过敏性肺炎（HP）多年。HP在临床上的病因较为复杂，同时也容易进展为PF-ILD，而职业暴露是一大原因。 

需要注意的是，HP患者在整个病程中具有明显的差异性，跟IPF也有一定区别，HP患者早期症状以炎症为主，一般都在半年以后才发生纤维化，其可逆性相比IPF更好。

有关于HP患者的最早报道出现于1932年，一名名为Campbell的学者首次通过影像学简单描述了这类疾病的症状，但并不十分清楚其发生病因。到了1962年，有学者首次进行了HP患者的血清沉淀研究，发现了特异性抗体。

直到80年代，HP又被进一步分类为急性、亚急性和慢性——虽然这个分类方法被使用了30年，但后续临床发现该分类并不科学。最终于本世纪初，又有专家提出，将这类疾病以纤维化性和非纤维化性区分。

非纤维化性ILD，无论急性或亚急性，经过系统的治疗均可以恢复。而纤维化性不同，这类ILD患者的肺部结构已经发生改变。

临床在这方面做了大量的研究，唐小葵教授说道：“有研究针对5000多名从事大棚作业的人群做了流行病院调查，发现大棚肺发病率达5.7%。这类疾病以过敏为主，全身的皮肤改变都一样，而且我们还发现，大棚肺细胞因子的改变跟类风湿关节炎的因子有相近之处。现在我们就知道是因为CTD均容易出现纤维化，这个结果让我们非常受震撼。”

ILD虽归为一类，但由于病因有所不同，患者的最终结局也有所不同，因此相对应的治疗方法也迥异。谭淳予教授指出，MDT在ILD病因筛查上有着重要作用，因此各大医院相继成立了MDT团队，并定期对ILD的病因进行探讨，以为患者做出明确的诊断，并制定治疗方案。

“患者若以纤维化为主，便早期进行抗纤维化治疗；若以炎症为主，我们需要使用激素、免疫制剂。”谭淳予教授说道，“所以我们组建MDT团队，需要包括呼吸科医生、风湿科医生、影像学医生，甚至病理科医生，以进一步明确ILD病因，使患者的治疗更为精准化、个体化。这方面我们也逐步在扩大影响力，以便使更多的患者得到更好的诊治。我们期待MDT团队的发展越来越壮大，也希望更多人关注ILD。”

目前随着临床对ILD的研究的深入，逐渐发现一部分患者虽然炎症消除了，其肺部纤维化却持续存在，而且表现为进行性进展，这类疾病便被称为PF-ILD。谭淳予教授认为临床应积极关注与筛选PF-ILD患者，因为其生存率与IPF基本相似，但预后特别差。

那么该如何筛查和治疗PF-ILD呢？

由于IPF、系统性硬化症（SSc）等疾病患者即使给予常规治疗，仍然容易发展成PF-ILD，一旦发展到终末期，治疗上会非常困难。因此唐小葵教授建议最好能够早期诊断、早期发现这类患者，而检测的主要手段是影像学和肺功能检测。

患者经影像学检查后若发现毛玻璃影，甚至出现网格影、蜂窝肺，则代表疾病已经进展。此外，用力肺活量（FVC）和肺一氧化碳弥散量（DLco），都是判断PF-ILD的主要检测手段。

若确认患者存在肺纤维化改变，可早期给与抗纤维化治疗，以降低其死亡率，改善预后。

而在治疗方面，唐小葵教授提到了2019年公布的INBUILD研究。她认为这一随机双盲研究的设计非常细致，跨度也较广，涵盖的研究中心涉及15个国家的153个中心，因此其数据较为科学、严谨。

INBUILD研究根据患者的肺功能、临床症状以及HRCT检查结果，结合PF-ILD判定标准（初始治疗后24个月期间FVC相对下降≥10%；或符合FVC相对下降5%~<10%、同时症状恶化和影像学进展其中的两条）入选受试者[3]。在看过INBUILD研究的基础数据后，唐小葵教授认为其筛选的患者标准具备科学依据，其结果自然也可信。

“实际上不管选择哪一种治疗用药，包括抗氧化、抗纤维化治疗，都只是延缓纤维化的加重和进展，而不可能做到杜绝。”唐小葵教授表示，“我们国家现在有两种抗纤维化药物效果都比较好，尼达尼布的优势是干预纤维化的靶点非常明确。目前其三个适应证也是明确的。我相信今后可能会发现更多的靶点。”

唐小葵教授呼吁所有的医生，尤其是呼吸科医生要快速鉴别纤维化，在充分使用现有的先进设备的基础上，提升自己的诊疗意识和理念。也呼吁公众认识这类疾病，一旦发生纤维化，便第一时间求助呼吸科医生。

唐小葵教授相信随着人们认知上的改变、患者医疗素质的提高，再加上如今有抗纤维化药物，ILD这类疾病会得到很好的控制。她笑着说道：“我也希望多开这种交流会。不仅是给医生，更应该给可能有患这种疾病的人群做普及。将来，我相信这一举措对国家、对人类的贡献可能将写入历史。”

谭淳予教授在对ILD发病机制有所认识之后，也非常认同应当同时进行抗炎治疗和抗纤维化治疗的理念，并表示应尽量早期控制纤维化，以防止其进展。更重要的是，还需要让临床医生和呼吸科患者了解抗纤维化治疗窗口前移所带来的好处。

此外，谭淳予教授提到，INBUILD研究入选的PF-ILD患者有一部分病因为CTD-ILD。而从得出的数据可以发现，这类PF-ILD患者使用尼达尼布之后，FVC下降速度明显减缓，且其急性加重的风险、死亡风险也明显下降。谭淳予教授认为这说明在CTD-ILD治疗过程中，使用免疫制剂、激素控制原发病的同时，如果发现患者以进展性纤维化表现为主，或同时伴有炎症，那么积极、早期地进行抗纤维化治疗，实际上能够显著改善患者长期的预后，使其生存期明显延长。