作者：浙江大学医学院附属邵逸夫医院　皮博睿　吕芳芳

患者，女，62岁，安徽人。因“腹胀5个月，加重1个月”于2016年6月2日入院。

患者5月前无明显诱因下出现腹胀、纳差，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无腹痛、腹泻、便秘，无鲜血便、黑便，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，当地医院予以“中药”治疗后无明显好转。1个月前腹胀、纳差较前明显加重，自觉腹围增大，至当地医院就诊，当地查肝功能：ALT 64 U/L，AST 92 U/L，AKP 509 U/L，GGT 1450 U/L；MRI平扫：肝脏后叶囊肿，胆囊炎，腹腔积液。予以异甘草酸镁、熊去氧胆酸护肝，螺内酯利尿，哌拉西林他唑巴坦、头孢替安抗感染治疗。患者自觉腹围较前增大，尿量减少，双下肢出现水肿，为求进一步治疗来我院，门诊拟“肝功能异常”收住入院。自发病以来，神清，精神可，胃纳差，睡眠差，大便无特殊，小便量减少，体重无明显减轻。

右眼视网膜脱落术后15年；子宫肌瘤术后10年；高血压6年余，最高血压180/130 mmHg，曾服降压药（具体不详），近半年来未服药，自诉血压控制可。否认糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认疫水、疫区接触史，否认饮酒史，否认家族遗传病病史。

呼吸20次/分钟，体温35.2℃，脉搏76次/分，血压127/95 mmHg。神清，精神软，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，未及明显压痛反跳痛，下腹部可见陈旧性手术瘢痕，愈合可，剑突下可及肝3指，质地偏硬，无触痛，脾脏肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，移动性浊音阳性。双下肢凹陷性水肿，神经系统查体无异常。

WBC 2.8×10⁹/L，Hb 152 g/L，PLT 103×10⁹/L，ALT 21 U/L， AST 43 U/L，ALP 261 U/L，GGT 791 U/L，白蛋白 26.8 g/L，球蛋白19.7 g/L，PT 12 s。

第一次临床讨论：根据患者的病史、体征、实验室检查，该患者入院诊断？进一步检查？

患者老年女性，慢性起病，主诉腹胀，初步实验室检查发现肝功能异常、低蛋白血症、腹水，肝功能以胆酶升高为主，外院MRI平扫未提示肝硬化。起病初期曾服用“中药”治疗腹胀，否认肝炎病史，否认饮酒史。

肝功能异常伴腹水原因待查：原发性胆汁性胆管炎？药物性肝损伤？需要进一步查自身免疫性肝病抗体、免疫球蛋白评估有无PBC可能，抽取腹水评估血清腹水白蛋白梯度（SAAG）和腹水性质、磁共振胰胆管造影（MRCP）评估胆道情况、腹部CT增强评估肝脏血管情况。

入院后给予异甘草酸镁、熊去氧胆酸护肝利胆，补充白蛋白，呋塞米、螺内酯利尿等对症支持治疗，患者腹胀无缓解。

肝炎病毒：乙肝三系HBsAb（+），HBcAb（+），其余阴性；丙肝抗体阴性。

自身免疫性疾病：ANA全套、ANCA系列、自身免疫性肝病抗体均为阴性，免疫球蛋白（IgA）正常（105 mg/dl），IgG和IgM轻度下降，分别为405 mg/dl、31.5 mg/dl，C3和C4正常。IgG4正常（0.09 g/L）。

MRCP未见明显异常（图4-4）。

腹部CT增强：腹水、肝小囊肿；子宫全切术后（图4-5）。

胃镜：十二指肠球部溃疡S1期；慢性非萎缩性胃炎（图4-6）。

腹水：淡黄色，白细胞56个/μl，总蛋白8 g/L，ADA 1.4 U/L，SAAG 25.4 g/L。 

心电图：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，电轴左偏，前侧壁r波振幅递增不良。

心超：室间隔及左室后壁对称性增厚。氨基末端脑钠尿肽原（NT-proBNP）升高（11493 ng/L）。

尿隐血（1+），尿蛋白（2+），24小时尿蛋白定量4785.6 mg/24 h，血肌酐79 μmol/L。

第二次临床讨论：根据以上结果，该患者肝功能异常伴腹水的原因考虑？

经过上述检查发现该病例有几个特点：①门静脉高压症和肝硬化诊断依据不足，不能用肝硬化解释腹水成因；②存在多个系统损伤：肝脏表现为胆酶升高；肾脏表现为肾病综合征；心脏表现为室间隔及左室后壁增厚、心律失常、NT-proBNP升高；血液系统表现为白细胞减低。因此，诊断不能局限在原发肝脏疾病上，需要考虑可累积多个脏器的系统性疾病，如淀粉样变性、ANCA阴性系统性血管炎。

根据以上分析，进一步完善血尿免疫固定电泳、肾脏活检、骨髓常规+活检等各项检查。在等待结果的过程中，患者于6月19日反复发作恶性心律失常（室速、室颤），患者家属放弃治疗自动出院。出院后血尿免疫固定电泳发现单克隆免疫球蛋白和Kappa轻链；肾脏病理：肾脏淀粉样变性；骨髓病理：骨髓组织增生低下伴可疑Kappa轻链限制。

系统性轻链（AL）型淀粉样变性（肾脏、肝脏、心脏）。

AL型淀粉样变性是由单克隆免疫球蛋白轻链错误折叠形成淀粉样蛋白，并沉积于组织器官，造成组织结构破坏、器官功能障碍并进行性进展的疾病，主要与克隆性浆细胞异常增殖有关，少部分与淋巴细胞增殖性疾病有关。

我国《系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南》中指出，当临床出现以下表现时需要考虑AL型淀粉样变性可能：①中老年患者；②出现大量蛋白尿或有肾病综合征表现，蛋白尿以白蛋白尿为特点；③多不伴血尿；④易出现低血压尤其是直立性低血压，或既往高血压而近期血压正常或偏低；⑤严重肾功能衰竭时仍存在肾病综合征；⑥肾体积增大，即使慢性肾功能衰竭终末期，肾体积也无明显缩小；⑦左心室肥厚，不伴高血压或左心室高电压；⑧不明原因NT-proBNP升高。

本例患者符合以上多个表现：老年患者、肾病综合征、既往高血压近期血压正常、左室肥厚、BNP升高，临床高度怀疑淀粉样变性，最终也通过肾脏活检和血尿免疫固定电泳明确诊断。AL型淀粉样变性患者，心脏受累程度对预后的影响大于其他任何器官，目前最常用的生物标志物包括TnT和NT-proBNP，以判断预后。该患者NT-proBNP明显升高，提示心脏受累严重，预后不佳，最终因反复发作恶性心律失常自动出院。如果在前次住院期间，能够更早发现患者存在肝脏以外的多个系统受累表现，更早明确诊断及时治疗，或许能够改善患者结局。

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