为了更系统地认识细菌性肝脓肿，笔者检索Pubmed数据库关于细菌性肝脓肿的文献，从病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗及预后等方面作一简单综述。

肺炎克雷伯菌、葡萄球菌和大肠杆菌是细菌性肝脓肿常见病原体。Serraino等报道99例行培养的肝脓肿患者，53例（53.5%）血培养检查阳性；62例肝脓肿抽吸患者中，25例（40.3%）脓液培养阳性，最常见的细菌为大肠杆菌（26.5%），其次为链球菌（13.2%）和厌氧菌（13.2%），其余为肠球菌属（11.3%）、葡萄球菌属（7.5%）（图1）。

图1. 培养阳性病原体分布

细菌可经下列途径入肝：①胆源性：多见于胆石症、化脓性胆囊炎等，细菌沿胆管上行；②肝动脉源性：败血症或脓毒血症细菌栓子入肝，金黄色葡萄球菌所致菌血症常见；③门静脉源性：血液汇流至门静脉的器官感染；④邻近感染灶直接蔓延（图2）。

肝外伤也是形成肝脓肿的重要诱因。Ede等报道一例61岁男性患者，因右上腹疼痛就诊，彩超示左肝56 mm×31 mm×51 mm占位，剖腹探查肝左叶黏附在胃前部，局部有脓液渗出，肝内见长约6cm鱼骨（如图3）。Lai等报道两例诊断细菌性肝脓肿后2~3周肠镜检查见结肠管绒毛状腺瘤（图4），但两者之间无确切联系。临床中对于隐源性肝脓肿患者应积极寻找潜在诱因。

图4. 两例肝脓肿合并结肠息肉

急性期肝组织局部充血、水肿、炎性细胞浸润，进一步组织液化坏死，形成脓腔，周围肉芽组织增生形成脓腔壁。组织学检查证实细菌性肝脓肿，与肝组织无明显分界，脓肿区域（*标出）被肝组织包围，微生物检测显示克雷伯菌肺炎，如图5。

图5. 肝脓肿大体解剖及组织学形态

1.肝区疼痛：持续性肝区钝痛或胀痛，可向肩背部放射。

2.寒战高热：体温可高达38℃～40℃，热型为弛张热或稽留热。

3.胸痛胸闷：多因合并胸腔积液或肺部感染出现胸痛、胸闷等。

4.全身症状：乏力、食欲不振，恶心、呕吐和腹胀腹泻等。

依据病史、临床表现、实验室及影像学检查进行诊断，必要时经影像学引导下穿刺行微生物学检测。

血常规白细胞计数增高，明显核左移，可合并贫血；肝功能检查转氨酶、胆红素、白蛋白等指标有异常，一般与脓肿大小有关；CRP、PCT、IL-6等指标增高；血或脓液培养可呈阳性。

超声诊断肝脓肿敏感性为86%~96.28%，可评估脓肿大小、形态、壁厚、是否有分隔、气泡及有无血流等信息。图6为肝脓肿彩超图像。

CT灵敏度超高，达95%以上，CT显示低密度占位，模糊边缘，脓腔内见分隔（图7），有时脓腔内含气体。Lee等报道肺炎克雷伯杆菌致肝脓肿的增强CT示肝右叶多房性薄壁脓肿，坏死碎片（箭头）（图8A）；非克雷伯肝脓肿（肠球菌）的增强CT示多房厚壁脓肿，肝右叶无坏死碎片（箭头），内见气泡（图8B）。

MRI在T1WI呈低信号，T2WI呈不均匀高信号，脓肿壁因充血带及肉芽组织呈现等和稍高信号的“环靶征”，增强扫描动脉期脓肿壁可见强化，脓腔不强化。图9 MRI显示肝脏Ⅷ段病变中央液化和坏死。

早期肝脓肿壁未形成，CT显示片状低密度影且边界模糊，需与部分肝癌鉴别。肝脓肿抗感染治疗后脓肿变小；原发性肝癌患者多有肝炎、肝硬化病史、AFP增高，CT增强造影剂表现为“快进快出”征象。

患者有肝外原发肿瘤灶，CT表现为单发或多发圆形、类圆形或不规则形低密度灶，大小不等，边缘可光整，肝转移瘤少血供者，增强时无明显强化；多血供者，在动脉期病灶可见不规则环状强化，中央囊变区不强化，与周围低密度水肿区形成所谓“牛眼征”。

该病由棘球蚴感染所致慢性寄生虫病，畜牧区常见，是一种人畜共患病。依据皮内测试阳性、免疫学检查阳性和影像学检查可诊断。

患者无发热表现，抗感染治疗无效，经超声造影或肝增强CT或MRI鉴别。

抗生素和脓肿引流是肝脓肿基础治疗。当病原体未知、脓肿未液化时，需尽早行经验性抗菌治疗，抗菌谱需覆盖厌氧菌。已液化肝脓肿，首选穿刺引流，如脓腔较大可置管引流。抗菌治疗无效患者、可疑脓肿破溃或已瘘至胸腔或腹腔者，建议手术治疗（图10）。

图10. 化脓性肝脓肿诊治流程图

化脓性肝脓肿应尽早予抗生素治疗，建议使用三代头孢菌素和甲硝唑。同时多次血培养或脓液培养+药敏检测，以便选择合适抗生素。待脓肿缩小、体温及炎症指标正常后继续口服4~6周抗生素。

脓腔小于3cm可单独使用抗菌药，如脓腔大于3cm建议使用抗菌药联合穿刺引流，大于5cm脓腔且有分隔者可选择放置引流管，送脓液培养，治疗中需定期复查彩超及血指标。引流效果不佳或考虑恶性肿瘤继发脓肿者可行外科手术。

肝脓肿患者病程中可有低蛋白血症、反应性胸腔积液等，需纠正低蛋白血症、胸腔穿刺抽液等治疗。笔者曾治疗一例肺脓肿合并肝脓肿患者。Abdul-Hamid等报道一例36岁伊拉克男子因肺炎克雷伯菌导致肝脓肿（图11）合并眼内炎（图12），治疗2月后肝脓肿好转，但右眼失明。因此，临床应重视肝脓肿合并症的治疗。