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左主干病变一例（介入病例）

2020-09-03作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：北京安贞医院何雪

主诉及现病史

主诉：反复胸闷11月余，再发加重11天。

现病史：患者自述于2020年4月21日劳累后出现胸闷，无肩背放射痛、喉头紧缩感等不适，无头晕头痛，无恶心呕吐，休息数分钟后可缓解。患者就诊当地医院，查低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 5.15 mmol/L。

当地医院行冠状动脉造影检查显示：1）左主干未见狭窄性病变，前向血流正常；2）前降支近段可见90%局限性狭窄，远端血流TIMI 3级；3）对角支未见狭窄性病变，远端血流TIMI 3级；4）回旋支近段可见散在斑块，远端可见两处局限性狭窄，最重达90%，第二钝缘支开口处可见70%局限性狭窄，远端血流TIMI 3级；5）右冠脉全程可见散在斑块，远端可见85%管状狭窄，远端血流TIMI 3级。当地医院诊断为“冠心病，不稳定型心绞痛”，建议血运重建，患者拒绝血运重建自行出院。

既往史：发现高血压3年，最高血压180/100 mmHg，未规律口服降压药物治疗。发现高脂血症3年，LDL-C最高为5.18 mmol/L。

诊疗思路及过程

体格检查：血压 113/68 mmHg，心率 77次/分，身高 166 cm，体重 78 kg，BMI 28.3 kg/m²。阳性体征：双下肺可闻及少许湿啰音。心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外0.5 cm，心界扩大，心音低钝。

2020年4月23日：ALT 32.0 U/L，AST 80.1 U/L，TP 62.2 g/L，ALB 43.9 g/L，TBIL 26.5 μmol/L，DBIL 8.6 μmol/L，肾功能和电解质正常，HbA1c 5.3%，TC 3.00 mmol/L，TG 1.14 mmol/L，LDL-C 1.46 mmol/L，HDL-C 1.14 mmol/L。

诊断

入院诊断：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心脏扩大，心功能Ⅱ级（Killip分级）；

2、高血压3级，极高危；

3、高脂血症。

治疗方案

治疗经过：入院后完善相关检查，予以抗栓、降脂、扩冠、护心等对症支持治疗。

随访及患者预后

在他汀联用依折麦布的基础上加用PCSK9抑制剂阿利西尤单抗，75 mg/支，一支，皮下注射。出院后持续使用。

预后：患者一般情况良好，无任何不适，未再发生任何心血管事件，无任何药物相关不良事件。查血脂示LDL-C 0.72 mmol/L。

临床思辨

胆固醇越低越好；LDL-C水平越低，心血管获益越多。因此，针对再发心血管事件的多支病变的ASCVD极高危患者，即使LDL-C已低至1.13 mmol/L，我们仍在他汀联合依折麦布的基础上，予以PCSK9抑制阿利西尤单抗，并取得了良好的降脂疗效。

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