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老年人群是我们需要重点关注的用药对象，相比于普通的房颤患者有其自身的特点。老年房颤患者具有卒中风险更高、出血风险更高、肝肾功能减退、共病增加、合并用药数量增多、依从性更差等特点。此外，还包括药代动力学和药效学的变化，老年人肾脏和肝脏清除率降低，脂溶性药物分布量增加，从而导致药物消除半衰期延长。因此，对老年房颤患者进行抗凝治疗，选择最佳的抗凝药物及剂量尤为重要。
对于非瓣膜性房颤，根据CHA2DS2-VASc 评分系统（见表1）预测脑卒中风险，男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治疗；评分为1分（除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药；评分为0分，不需要抗凝及抗血小板药物。根据HAS-BLED评分（见表2）进行出血风险评估，当评分≥3分时出血风险增加。但相关研究显示，HAS-BLED评分高的患者使用抗凝药物临床获益仍然大于出血风险，提示不需要停用抗凝药，而应纠正可调节的出血危险因素，并积极监测出血风险。目前在临床实践中，高龄房颤老年患者脑卒中栓塞和出血风险均高。然而由于部分高龄老年患者存在多种疾病，长期卧床、一般功能状态差、自理能力明显下降等情况，这些问题使得医师和家属在做出抗凝决策前更为慎重。因而临床上抗凝率低，抗凝药物剂量使用不足是普遍现象。
华法林与新型口服抗凝药各有利弊（见表3）。华法林的价格相对较低，肾功能不全患者可以服用。但治疗窗窄，疗效易受多种食物、药物影响。还需要定期监测INR，动态调整用药剂量。相比之下，新型口服抗凝药不需要监测INR，不需频繁调整用药剂量，不易与食物、药物发生相互作用，但价格相对较高。
相关研究表明，新型口服抗凝药（利伐沙班与达比加群酯）治疗中国老年非瓣膜性房颤患者的有效性及安全性均优于华法林。但有些情况下，需使用华法林进行抗凝治疗，如对于瓣膜性房颤，出于安全性方面的考量，推荐华法林进行抗凝治疗。还包括已经使用华法林的且INR在治疗范围65%以上者、置换机械性心脏瓣膜或严重二尖瓣狭窄的患者、无法承受DOAC治疗费用者、慢性严重肾脏疾病且肾小球滤过率<30 ml/min、无法使用DOAC者（如使用蛋白酶抑剂的HIV患者，使用苯妥英钠等药物的癫痫患者等）。
服用华法林时，要定期监测INR值并动态调整用药剂量（见表4），华法林治疗窗窄，另外，对于意识不清楚、行动不便、记忆力不佳等的老年患者，这无形中增加了用药的风险。目前国际通用标准建立在西方人体质的基础上，通常将口服抗凝治疗目标INR规定为2～3，由于这一标准未充分考虑亚洲人凝血功能较欧美人低的体质差异。因此，在亚洲人进行治疗的过程中，适当控制和降低用药强度。鉴于此，在临床实践中可调整INR为1.8～2.5。通过相关临床病例的验证，进一步证实了低强度华法林抗凝治疗的临床优势。对于老年患者，根据量度出的INR数字按下表4所列剂量治疗。
新型口服抗凝药主要经肾脏代谢，用药剂量主要受肌酐清除率的影响，可根据下图1进行调整。
图1 新型口服抗凝药的剂量调整
来源 PSM药盾公益 作者北部战区总医院 张岩、蒋延惠
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