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脑梗背后另有“隐”情（上）

病情回顾：患者脑梗后发热，痰培养检出肺炎克雷伯菌和白色念珠菌，但腰椎穿刺在脑脊液检出隐球菌。到底致病原是什么？

家属陈述，患者3年前因记忆力减退，诊断“老年痴呆”（平素可以打麻将）；半年前右脚无力，走路拖地，未就诊，且家属发现患者较前嗜睡。邻居家养鸽子，会有鸽粪落入院中及晾晒的衣物被褥上。如果是播散性隐球菌病，那么肺部的病灶、反复的发热、持续进展的中枢症状，甚至奇怪的“多发骨折”，似乎都有了解释。那么，患者最开始的诊断“脑干梗死”，到底存在吗？还是这就是一个被误认为是“脑梗死”的隐球菌性脑膜脑炎？

由于患者存在低钾血症，因此给予了氟康唑800 mg qd 联合氟胞嘧啶1.5 g tid抗真菌治疗；留置腰大池引流降颅压，留置胃管预防呛咳，并积极补钾等对症支持治疗。    

与此同时，邀请了神经内科、神经外科、放射科联合会诊，经认真讨论、研判后认为中枢神经系统表现与影像学病变以隐球菌性脑膜脑炎解释更为合理。

患者MR显示脑干及大脑半球、右侧小脑半球多发散在DWI高信号，明显脑积水。符合隐球菌感染的影像学改变。隐球菌颅内感染部分胶样假性囊肿可以表现为弥散受限DWI高信号。结合患者病史及相关化验检查可诊断隐球菌脑膜脑炎（图1）。

图1 2021年7月15日头颅MR增强：两侧额顶叶、侧脑室旁、基底节区、脑干可见多发点片状长T1长T2信号灶，Flair呈高信号，DWI系列部分大脑半球脑沟、皮层区、右侧小脑半球可见散在点片状稍高信号，增强后部分病灶似见轻度片条状强化。脑室系统略扩大，脑沟、脑裂略增宽。

然而患者好转不明显，7月22日复查血隐球菌乳胶凝集实验回报阳性 1:40960，脑脊液常规、生化指标无好转。7月22日起调整为两性霉素B静滴+鞘注抗真菌感染，患者在治疗过程中频繁出现电解质紊乱、心功能不全，停用两性霉素B治疗。继续给予氟康唑联合氟胞嘧啶治疗。8月3日患者突发心脏骤停，脑电图检查显示脑死亡，最终自动出院。

1.本病例患者老年女性，以肢体无力起病，且高龄，有高血压、糖尿病等病史，具有脑卒中的高危因素，故初始被误诊为缺血性脑卒中。而且这个患者查体并没有脑膜炎的颈强直表现，所以在疾病初期很难让人联想到中枢神经系统感染。虽然我们最终明确了患者的诊断，并且积极治疗，但是很遗憾，患者还是死亡。

2. 隐球菌可以通过血行播散，避开宿主固有免疫系统，侵入血脑屏障，并种植到中枢神经系统，症状隐匿不易发现。隐球菌脑膜脑炎可以以类似脑卒中症状起病，易与脑梗死相混淆。隐球菌脑膜脑炎影像学表现脑实质损害轻但临床症状较重，且针对脑卒中治疗症状无缓解。

3.针对此类患者，早期诊断、早期治疗对预后具有决定性作用。回顾这个病例诊治过程，我们可以发现几个疑点，首先患者起病后及时就医诊治，但是神经系统症状却逐渐加重，头颅影像学却没有明显的进展或大面积脑梗死的表现；其次，患者反复发热，初始有进食呛咳、咳嗽、咳痰等呼吸道症状，但是患者的胸部CT却未见到吸入性肺炎的影像学表现；虽然患者痰中多次分离出多种致病菌，抗感染效果并不理想。第三，在神经系统症状加重的过程中，出现反复发热、不可解释的头颅影像学检查持续脑积水表现等，如果能想到行腰穿检查就可以尽早明确诊断。在临床上遇到有疑点的患者，尤其临床症状与影像学和治疗不符的情况下，一定要进行反思，判断诊断、治疗的方向是否正确。

这个病例值得反思之处在于，患者在来我院就诊前，2家医院的经治医生都孤立看待和处理患者肺部、中枢神经系统病变，没有注意到这位“脑梗”患者临床表现的反常之处，也没有进行更多的病原学检查和其他检查并尝试以一元论解释病情，满足于根据痰培养进行抗感染治疗。且在治疗反应不佳情况下，仍缺乏对原有诊断的审视，以致延误诊断，导致病情加重、预后不良。这个病例给我们的提示是：诊治疾病时要有全局观，考虑不同症状、脏器损害的关联性；在治疗效果不佳时，要牢记盲人摸象寓言给我们的提示，对诊断进行经常审视，评估所见的病原体是否为真凶或唯一病原，已知病灶是否为唯一病灶，避免被所见迷惑。

隐球菌脑膜脑炎起病隐匿，部分患者在诊断前症状已存在长达数月，大多数患者表现出亚急性脑膜脑炎的体征和症状。我们检索相关文献，发现有一些与脑梗相似症状起病的隐球菌脑膜脑炎患者。

隐球菌脑膜脑炎影像学表现早期可表现为正常、弥漫性脑水肿、轻度脑积水；亚急性期及慢性期表现为脑萎缩、脑积水、胶状假囊、脑内多灶低密度区及异常信号区、隐球菌瘤，脑膜增厚、强化，以基底池、环池、侧裂池及四叠池为著；脑内强化血管影增多。隐球菌脑膜脑炎与脑梗死相比，在发病初期，通过影像学检查常常难以鉴别。但是在诊疗过程中，治疗反应和影像学演变对于疾病诊断有重要意义。如图1可见，隐球菌脑膜脑炎的演变过程：入院当天的CT显示基底节区、右侧内囊前肢及左侧尾状核头部低密度灶，无明显增强（图2A）。5天后CT示中度环形强化，左侧尾状核病灶最明显(图2B）。2周后CT、MRI强化：除基底节结节或环形强化灶外，右侧脑室管膜下中央白质侧脑室旁可见一大片病变，未见脑膜强化、血管周围间隙扩张、脑室囊肿或结节（图2C）。经过治疗后，9个月后随访CT和MRI显示囊性改变（图2D）。在疾病的急性期的所有影像学研究显示一定程度的脑萎缩（图2F）。另外，隐球菌脑膜脑炎患者在头颅核磁随访过程中，DWI相上有一些特异性改变。发病第1天患者行头CT检查未见异常。入院第4天，头部MRI平扫显示右侧额叶皮层下区较弱的DWI信号异常(图3A)，其他序列均不明显。第6天复查头MRI(图3B)，原来的小DWI病变已经消退。相反，在右侧额叶深部白质区发现了一个新的DWI信号异常。患者的症状在这几天里呈恶化状态。第10天，患者临床症状表现为左侧肢体偏瘫、感觉消失，左侧视野缺损、向右侧凝视；这一体征和症状通常是右侧大脑中动脉大面积栓塞的临床表现，但是我们复查头MRI显示梗死灶未扩展(图3C)。经过抗隐球菌治疗，患者在第22天神经系统症状得以恢复，第27天进行的MRI显示病变消退 (图3D)。结合我们的这例患者的诊治过程，可以发现，隐球菌脑膜脑炎与脑梗死在影像学上相比较：1.隐球菌脑膜脑炎可以出现与脑卒中相似症状，隐球菌脑膜脑炎影像学表现脑实质损害较轻（即症状与影像不相符）；2.隐球菌脑膜脑炎病变可累及多范围，很少出现大面积脑梗死的影像学表现。

临床上对于中枢神经系统疾病，诊断不明者，或者针对病因治疗效果不佳，尤其疑似隐球菌脑膜脑炎患者需尽早完善腰穿检查，尽早给予治疗可以改善预后。  

      图2 隐球菌脑膜脑炎患者影像学演变

（男性，25岁，HIV阳性，意识混乱，左下肢活动障碍）

图3 隐球菌脑膜脑炎患者头核磁DWI相演变

（男性，27岁，HIV阳性，头痛、定向力障碍）

作者：邵红霞 天津市海河医院感染科 华山培元学员

毕颖敏 徐溯 华山医院抗生素研究所

本文首发自华山抗生素所