200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
南昌大学第一附属医院 肾内科 邱盼林
多靶点治疗混合型狼疮性肾炎患者1例
姓名：丁某某
性别：女
年龄：25岁
首次入院时间：2020-01-18
主诉：颜面部水肿1月，加重伴双下肢水肿2周
现病史：患者1月前无明显诱因出现颜面部水肿，无其他阳性体征。当时患者未予以重视，未经诊治。2周前患者感上述症状加重伴双下肢对称凹陷性水肿，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无其他阳性体征，为行诊治，2020年1月18日就诊我院门诊，查尿常规提示尿蛋白3+,隐血3+；尿蛋白/尿肌酐 5.37；生化提示血白蛋白17.4g/L，肌酐74.8umol/L，为行进一步诊治收入住院。
既往史：2月前诊断有甲状腺功能减退症，现口服优甲乐1.25片qd治疗，余无特殊
个人史：无特殊
婚育史：未婚
家族史：无特殊
体格检查：
T36.2℃ P104次/分 R20次/分 BP125/91mmHg
神志清楚，贫血外貌，颜面眼睑水肿，双肺呼吸音低，无干湿性啰音；心率104次/分，律齐，无额外心音，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，双下肢中度凹陷性水肿。
辅助检查（一）
血常规：白细胞 1.50x10^9/L，血红蛋白 92g/L，血小板 60x10^9/L；
白蛋白 19.1g/L，球蛋白18.2g/L，丙氨酸氨基转移酶 62.6U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 132.3U/L，肌酐 83.7umol/L，尿素 8.0mmol/L，尿酸 557.3umol/L，钠 127.7mmol/L，氯97.8mmol/L，钙1.59mmol/L；
血糖血脂正常；
辅助检查（二）
凝血功能：PT 10.6s，APTT 39.2s，D二聚体 4.43mg/L；
24h尿量2000ml，24h尿总蛋白 3.20g/24h；
24小时尿电解质测定：钾 12.55mmol/l，钠13.3mmol/L，氯 12.4mmol/L，钙 0.09mmol/L；
乙肝、丙肝、梅毒、HIV均阴性；
辅助检查(三)
甲状腺功能：T3 1.20pg/ml，T4 0.85ng/dl，TSH 5.970uIU/mL，
抗甲状腺过氧化物酶抗体 383.60IU/mL，抗甲状腺球蛋白抗体 ＞4000.00IU/mL；
淋巴细胞：CD4/CD8 0.91，CD56+CD16+CD3-细胞绝对值 16/uL，CD19+CD3-细胞绝对值 93/uL，CD3+CD4+细胞绝对值 267/uL，CD3+CD8+细胞绝对值 294/uL；
肿瘤标志物：未见异常；
辅助检查（四）
免疫指标
ANA谱：抗Rib-P抗体 +++，抗Histone抗体 +，抗ANuA抗体 ++，抗Ro-52抗体 ++，AMA-M2 +，余均阴性；
抗双链DNA抗体(IIF) 阳性 1:20，抗双链DNA抗体(CLIA) 343.00 阳性(+)IU/mL；
抗核抗体 核均质型 阳性 1:1000，
辅助检查（五）
免疫指标
补体C3 0.06g/L，补体C4 0.02g/L；
抗β2-糖蛋白1抗体、抗心磷脂抗体、抗GBM抗体，ANCA抗体均阴性。
免疫球蛋白IgA+IgG+IgM均为正常；
CRP及ESR均正常；
辅助检查（六）
【心电图】 1、窦性心律 2、正常心电图。
【彩超】心脏彩超：静息状态下室壁运动未见明显异常。
甲状腺彩超：1.甲状腺弥漫性病变，考虑桥本氏甲状腺炎，请结合其它检查 2.右侧叶甲状腺低回声结节，考虑桥本结节，TI-RADS 3类（2011 Kwak版）。
泌尿系彩超：1.双肾皮质回声增强 2.双输尿管、膀胱未见明显异常。
双下肢血管彩超：双侧下肢深动脉及深静脉未见明显异常。
辅助检查（七）
【胸腹部CT】1、左肺上叶及右肺中叶少许慢性感染。2、双侧胸腔积液。 3、肝囊肿。4、腹盆腔积液。5、双侧腹股沟区多发肿大淋巴结，随访。6、腹部皮下水肿。建议必要时增强扫描进一步分析。
【头颅CT】头颅CT平扫未见明显异常，请结合临床。
【眼底照相】双眼视盘盘周可见萎缩灶，所见视网膜变薄透见脉络膜血管。
初步诊断
狼疮性肾炎
系统性红斑狼疮
甲状腺功能减退
肝功能异常
诊治经过
诊治经过--肾活检光镜
常规病理报告：符合狼疮性肾炎（IV+V型）。
AI=9，CI=0。AI=（毛细血管内增生3 中性粒细胞浸润3 纤维素样坏死0 白金耳/微血栓3 肾间质炎细胞浸润0），CI=（肾小球硬化0 肾小管萎缩0 肾间质纤维化0）。
诊治经过--肾活检电镜
符合增生型狼疮性肾炎
诊治经过--复查指标的变化（一）
诊治经过--复查指标的变化（二）
患者该用什么治疗方案？
LN患者20年肾存活率
Ⅳ+Ⅴ型：54.7%;
Ⅳ型：60.3%,
Ⅴ型：83.8%
Ⅳ+Ⅴ型预后最差,Ⅴ型预后最好
LN治疗方案不断更新迭代
注：CYC：环磷酰胺；CNIs：钙调蛋白酶抑制剂；MMF：吗替麦考酚酯；Combined therapy：多靶点方案；AZA：硫唑嘌呤；LFM：来氟米特；GS：激素；TW：雷公藤多苷
该研究纳入1994-2010年间东部战区医院国家肾脏疾病临床医学研究中心经活检证实的1945例LN患者。比较其在不同时间段内的治疗方案、治疗缓解状况、LN复发和肾脏结局，旨在评估LN患者在过去几十年的长期预后变化情况。（多靶点：激素+MMF+FK506/CSA，改为激素+MMF维持或激素+AZA维持；多靶点创新：激素+雷公藤多甙+FK506/CSA；激素+CTX+FK506/CSA；激素+MMF+CTX；激素+MMF+LET；激素+赛可平（MMF）+LET+羟氯喹；激素+MMF+CTX+羟氯喹；激素+CTX+LET；激素+CTX+美罗华）
中国LN患者在1994-2010年期间，MMF和多靶点联合治疗方案的占比有显著增加。
指南推荐
治疗方案的选择
出院药物：
甲泼尼龙片 11片 qd；
他克莫司 1mg bid ；
硫酸羟氯喹 2片 bid；
缬沙坦胶囊 80mg qd。
出院时情况
颜面部水肿，贫血外貌，双下肢轻度凹陷性水肿
尿量约1500--1800ml/天
嘱3月10日左右行第2次CTX治疗
影响LN远期肾脏预后的危险因素
影响远期肾脏预后的基线危险因素：性别，狼疮病程，平均动脉压，尿蛋白定量，血清肌酐，血红蛋白和补体C4
复诊
药物调整情况
患者各项指标稳定，无特殊不适每3月复诊1次
2021年1月4日复诊时患者各项指标稳定，将激素改为5mg qd治疗
2021年9月29日停用缬沙坦胶囊，且他克莫司减量，早1mg晚0.5mg
2022年3月1日他克莫司再次减量，早0.5mg 晚0.5mg
目前方案及近况
方案：
甲泼尼龙片 5mg qd（2021.01.04起维持）
他克莫司胶囊 0.5mg q12h
吗替麦考酚酯分散片 0.5g q12h
硫酸羟氯喹 200mg q12h
近况：
患者目前正常上班状态，无不适
总结与体会
LN是一个终身复发的自身免疫性疾病，对于混合型LN，早期应予以重拳出击，控制疾病的活动度；
在方案的选择上应与时俱进，从患者的远期生存状态、防止疾病复发、避免相关药物副作用及改善患者的生活质量出发；
多靶点治疗方案为LN患者提供了更多的可能，“激素+MMF+FK506”是混合型LN患者的一个不错的的选择。
问题
激素怎么减量？什么时候可以停用？
免疫抑制剂怎么减量？到达可以缓慢停用激素及免疫抑制剂的时候是先停激素还是免疫抑制剂？
纷乐该怎么减量？
南昌大学第一附属医院 肾内科 吴剑亮
膜性肾病病例分享-他克莫司方案
患者：周某某
性别 ：男性
年龄：47岁
主诉：双下肢水肿7天
现病史：患者自诉7天前无明显诱因出现双下肢对称性、凹陷性水肿，伴乏力，泡沫尿，心悸心慌等不适，无头痛头晕，恶心呕吐等情况。遂于2021年12月7日就诊于江西省樟树市人民医院，完善生化提示：总蛋白54.3g/l，白蛋白29.4g/l，血肌酐69.0mmol/l，甘油三酯2.26mmol/l，尿蛋白3+；未予以特殊治疗，建议转上级医院。门诊拟 “肾病综合征”收治入院。患者自发病以来，精神正常，睡眠正常，食欲稍差，大便正常，泡沫尿，尿量约1200ml/天，体重增长约3kg。
既往史：无特殊
家族史：无特殊
个人史：无特殊
体格检查：神清，心肺部大致正常，双下肢重度凹陷性浮肿。
辅助检查(2021.12.07)：江西省樟树市人民医院：总蛋白54.3g/l，白蛋白29.4g/l，血肌酐69.0mmol/l，甘油三酯2.26mmol/l，尿蛋白3+
入院完善相关检验检查(21-12-08)
生化：Scr 67.8μmol/L，UA 365.8μmol/L，总蛋白46.7g/L，白蛋白24.3g/L，总胆固醇8.87mmol/L，甘油三酯2.23mmol/l
血常规：Hb:124g/L, PLT:253 *10^10/L
电解质：K 3.76mmol/L, Na 140.4mmol/L，Ga 2.17mmol/l， P 1.3 mmol/l
尿液：24小时尿蛋白定量4.99g/l，尿P/CR3.22
免疫学：阴性
输血四项：阴性
凝血功能：大致正常
心电图：大致正常
胸部CT：胸腔积液
心脏及腹部彩超：大致正常
肾穿刺病理
PLA2R抗体检测
病例特点
血白蛋白＜30g/l，尿蛋白＞4g/天,肾功能正常
已排外肺部感染，结核筛查，乙肝等
肾穿病理显示Ⅱ期膜性肾病，PLA2R：38RU/ml
诊治经过
对于所有出现蛋白尿和或NS的疑似MN患者
↓
详细采集病史并明确用药史、感染病使、自身免疫疾病、癌症史等
↓
初始实验室和影像学评估
↓
全套生化检查包括血清白蛋白
全血细胞分析
尿液分析及尿沉渣检查
24h尿蛋白定量及肌酐清除率
ANA检测，若阳性还需查抗dsDNA抗体、抗Sm抗体，抗Ro/SSA及抗La/SSB抗体
乙型、丙型肝炎病毒及HIV检测
血清补体C3、C4水平
年龄>50岁，行血清轻链检测和结合了免疫固定的血清蛋白电泳
肾脏彩超
胸片
测定PLA2R-Ab
↓
若血清PLA2R-Ab阳性，没有继发疾病证据或其他不典型症状，无需活检
何时考虑进行肾活检（KDIGO 2021）
MN风险评估（KDIGO 2021）
使用临床及实验室标准来评估膜性肾病患者肾功能进行性恶化的风险
支持治疗
何时启动免疫抑制治疗（KDIGO 2021）
各种药物治疗PMN的优缺点
免疫抑制治疗—烷化剂
免疫抑制治疗—CNI
首次报道：RTX治疗PMN
综合患者病情，依从性，经济条件等制定出院带药方案
甲泼尼龙
碳酸钙D3
奥美拉唑
雷公藤
代文
吲哚布芬
立普妥
6＃
1＃
1＃
2＃
1＃
0.5＃
1＃
qd
qd
qd
tid
qd
bid
qn
随访与总结
随访结果
2022-02-24门诊医嘱：
他克莫司
阿利沙坦酯
吲哚布芬
立普妥
1mg＃
1＃
0.5＃
1＃bid
bid
qd
bid
qn
停雷公藤，激素1周内逐渐停药
随访结果
目前治疗
他克莫司
阿利沙坦酯
1mg＃
1＃
qd
qd
总结：
对于膜性肾病的患者应进行风险评估，确定风险等级；
应遵从个体化治疗原则，综合考虑患者病情，依从性以及经济条件制定用药方案；
临床治疗效果不满意时应及时调整用药方案，或许可取得意想不到的效果。
南昌大学第一附属医院 肾内科 郑林峰
肾病综合征病例分享
患者：李某
性别 ：男性
年龄：15岁
入院时间：2021-09-27
主诉：发现全身浮肿7天
现病史：患者于2021年9月20日无明显诱因出现全身浮肿，眼睑、颜面部及双下肢明显，无发热，无胸闷，无气促，无乏力不适，无恶心、呕吐不适，患者未予以重视，未经诊治，后浮肿明显加重，遂就诊于武宁县人民医院门诊就诊，查尿蛋白3+，血生化示：白蛋白19.2g/L,血肌酐75.5umol/L,总胆固醇11.83mol/l，泌尿系B超示：腹腔积液，余未见异常。
既往史：无特殊
家族史：无特殊
个人史：无特殊
体格检查：
T36.8 ℃ ，P78次／分，R19 次／分，BP129 /79 mmHg
颜面部水肿，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音；腹部膨隆，无压痛及反跳痛，移动性浊音（+），双下肢中度凹陷性浮肿。
入院诊断：肾病综合征
入院实验室检查（一）：
血常规:白细胞 8.47x109/L,红细胞 4.89x1012/L,血红蛋白161g/L,血小板 283x109/L；
尿蛋白4+，尿PCR4.1,↑ 24h尿总蛋白 2.47g/24h
生化：总蛋白 40.6g/L,白蛋白 13.7g/L,总胆红素 2.3umol/L,肌酐 74.2umol/L,尿素 4.38mmol/L,尿酸 531.8umol/L
血糖血脂：葡萄糖 6.58mmol/,甘油三酯 2.26mmol/L,总胆固醇 11.02mmol/L
入院实验室检查（二）：
凝血功能：PT11.5s，APTT40.4s，D二聚体0.95；
乙肝五项：全阴
免疫指标：ANA谱均为阴性，dsDNA阴性， ANCA阴性，抗心磷脂抗体阴性，免疫球蛋白IgA+IgG+IgM均为正常，补体C3C4正常
入院实验室检查（三）：
腹部超声：腹水，肝胆胰脾未见明显异常；
胸部CT:1.左侧胸腔积液并左下肺轻度膨胀不全，2.腹水，腹腔多发结节，肿大淋巴结？必要时增强扫描。
心脏彩超示未见异常
诊治经过
治疗方案：
考虑原发性肾病综合征,予以甲强龙80mg 静脉滴注
补白蛋白+利尿
阿托伐他汀调脂
低分子肝素抗凝
改善循环等对症支持治疗
下一步方案：
肾穿刺→明确病理类型MCD？FSGS? MN?
患者及家属拒绝肾穿刺→抽血查PLA2R+THSD7A抗体
PLA2R与THSD7A
2020年KDIGO指南
在临床和血清学抗体相符合的患者中，可能不需要肾活检来确认MN的诊断。
PLA2R抗体的滴度纳入评估肾功能丢失进展风险临床标准：
PLA2R抗体＜50RU/ml--低风险
PLA2R抗体＞150RU/ml--中风险
PLA2R抗体应该间隔3-6个月检测一次
结果：
PLA2R抗体+THSD7A抗体：均为阴性
基本排除IMN，临床考虑MCD
2020KDIGO指南初始治疗推荐用药
建议 5.3.1。我们推荐口服大剂量皮质类固醇作为MCD 初始治疗方案（1C）。 实践要点 5.3.1。成人 MCD 初始治疗流程（图 MCD1）
实践要点 5.3.2。 治疗 MCD 的大剂量类固醇皮质激素时间不得超过 16 周。
实践要点 5.3.3。 获得缓解后两周开始减少类固醇皮质激素剂量。
实践要点 5.3.4。虽然每日口服皮质类固醇是治疗 MCD 的最常见方案，但给药途径和频率可以根据患者的需求进行个体化调整。
实践要点 5.3.5。当患者存在糖皮质激素相对禁忌时，考虑使用环磷酰胺、CNI 或 MMF 进行初始治疗。
出院治疗方案
方案（2021.10.12）
单用足量激素强的松 12片 口服 qd
护胃补钙，抗凝等对症治疗
出院时情况
双下肢轻度浮肿
24小时尿量2000ml左右
随访与总结
出院随访
患者出院半月后尿蛋白转阴，PCR0.03
11月10日激素开始减量，每半月减1片
2021年12月24日复查患者服用激素5片，出现感冒，发热，查尿蛋白2+，尿PCR1.74，白蛋白42.4g/L
微小病变型肾病传统治疗策略
MCD复发治疗推荐2020年KDIGO指南
下一步方案：
抗感染
激素6片qd+他克莫司 1mg bid
护胃补钙等对症支持治疗
随诊：
患者2022年1月21日复查:
尿蛋白（-），尿PCR0.02，
生化：总蛋白70.8g/l，白蛋白42.4g/l，血糖5.12mmol/l，胆固醇4.87mmol/l，甘油三酯1.77mmol/l
目前情况
激素每1个月减1片，目前激素口服2片+他克莫司1mg bid
尿蛋白阴性，尿PCR0.00
白蛋白42.4g/l，血糖血脂正常
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017