病例作者：中山大学孙逸仙纪念医院 麦憬霆

主诉及现病史

主诉：老年（70岁）男性，间断胸痛10余年，加重伴持续胸痛1小时。

危险因素：吸烟（吸烟40年，每日二十支），既往冠心病，心梗史，肾功能不全，肝损害

现病史：患者近十年阵发性胸闷、胸痛，多于劳累后加重，休息后即可缓解，诊断为冠心病，心绞痛。八年前行冠脉造影并于右冠脉置入支架治疗，胸痛症状缓解。近两周阵发性胸痛加重，含服硝酸甘油后可缓解，入院前1小时突发前胸痛加重伴大汗，烦躁不安，急诊入院。

既往史：高血压病二十年，最高血压180/100 mmHg，无糖尿病病史。

诊疗思路及过程

T 36.2℃，P 76次/分，R 20次/分，BP 140/80 mm Hg。双肺呼吸音粗，闻及少许干、湿啰音。心率82次/分，律不齐，各瓣膜听诊区无杂音，双下肢无浮肿。

入院实验室检查 

CK-MB 60U/L

CK 380 U/L

cTnⅠ 1.2 ng/mg

WBC 9.37×109/L

HB 135 g/L

BUN 8.04 mmol/L

CRE 135 μmol/L

GLU 4.62 mmol/L

TG 1.47 mmol/L

CH 3.77 mmol/L

LDL-C 2.21 mmol/L

入院心电图

窦性心动过缓，偶发房性早搏，ST-T改变。

入院辅助检查

彩色超声诊断报告：左室舒张末前后径58 mm；左室收缩末前后径37 mm；左室射血分数 63%。 超声提示：左室壁节段运动异常；左心轻度扩大；二尖瓣关闭不全（轻度）；三尖瓣关闭不全（轻度）；主动脉瓣关闭不全（轻度）。

诊断

冠心病，非ST段抬高型心肌梗死

PCI术后，心功能Ⅲ级

高血压病3级。

出血风险评估

缺血风险评估

药物治疗

阿司匹林100 mg qd po；

氯吡格雷300 mg负荷；

75 mg qd po；

阿托伐他汀钙20mg qd po；

美托洛尔25mg  bid po；

苯磺酸氨氯地平5mg qd po；

硝酸异山梨酯10 mg tid po；

低分子肝素钠0.4 ml bid ih

初步治疗方案

急诊PCI治疗

治疗经过

冠脉造影：LM远段少量斑块，余无明显狭窄；LAD全程散在斑块，中段第一对角支发出后弥漫性狭窄，最重处85%，远段第三对角支发出前70%局限性狭窄；第一对角支起始部60%局限性狭窄；LCX全程散在弥漫性狭窄，最重处75%。RCA近、中段散在斑块，近中段原支架内近端长管状狭窄，最重处80%，原支架远段100%闭塞，其远段可见侧支循环显影，管腔纤细。

应对策略：患者冠脉三支血管病变，无糖尿病，右冠脉PCI术后支架内再狭窄及闭塞。前壁心肌缺血较重，单纯药物治疗不能完全改善心肌缺血，仍然可以反复出现心绞痛和心功能衰竭。可选择选CABG治疗，家属不同意冠脉搭桥术。患者SYNTAX评分25分，PCI和CABG远期疗效相当。若选择PCI，右冠脉支架内再狭窄可应用药物球囊治疗，降低再狭窄率。

治疗方案

阿司匹林100 mg qd po；

氯吡格雷300 mg负荷；

75 mg qd po；

阿托伐他汀钙20mg qd po；

美托洛尔25mg  bid po；

苯磺酸氨氯地平5mg qd po；

硝酸异山梨酯10 mg tid po；

PCSK9抑制剂（阿利西尤单抗）75mg q2w

复查血脂：LDL-C  2.20 mmol/L。患者既往心梗，按指南目标值是1.0mmol/l， DL-C不达标，于4月2日加用PCSK9抑制剂：75 mg/支 阿利西尤单抗注射液，皮下注射，每两周一支。

随访及患者预后

预后良好，后续无胸痛胸闷迹象

LDLC从2.2降低到0.88，降脂达标。

临床思辨

患者老年男性，冠心病，非ST段抬高型心肌梗死，PCI术后支架内再狭窄，应用药物球囊可以有效地预防再狭窄。患者GRACE评分高危，SYNTAX评分25分，应行PCI治疗。

患者血脂原本偏高，使用PCSK9后出院7天快速达标。持续使用3个月，继续复查，奥德赛研究显示降低MACE事件15%。

对于这样极高危的患者，获益更多。