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患者女，33岁，因“反复咯血1年”于2019年12月16日入院。患者1年前无明显诱因出现痰中带血，量少，不伴纳差、乏力、发热、盗汗，无咳脓痰、胸痛、呼吸困难、晕厥、双下肢疼痛、牙龈出血、呕吐等症状。2019年10月20日患者咯鲜红色血液大约50 ml，于当地医院就诊，行胸部CT检查示“双肺下叶多发结节及空洞，周围磨玻璃渗出病变”，诊断为“肺炎”，给予输液及口服药物治疗（具体不详），咯血好转。患者发病以来，精神、食欲、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。既往史：对“磺胺”过敏，否认“结核”病史。个人史、婚姻史、月经史、生育史及家族史无特殊。
入院后反复询问病史，患者皆诉咯血与月经周期无关。体检：生命体征正常，心肺腹无异常发现，双下肢不肿，无杵状指（趾）。血常规示单核细胞10.4 %，余无异常。大便常规正常。尿常规：蛋白质+。凝血功能：纤维蛋白原4.16 g/L，余正常。肝功能：球蛋白35 g/L，余正常。肾功能、电解质、降钙素原正常。乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、HIV抗体和梅毒特异性抗体均阴性。抗核抗体（ANA）谱：ANA弱阳性，滴度1∶100，其余阴性。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性。γ-干扰素释放试验阴性。肿瘤标志物正常。肺功能示：肺通气功能在正常范围，支气管舒张试验阴性，弥散功能正常。心脏彩超：未见异常。胸部CT示右下肺散在空洞，其中一个空洞呈空腔样改变，其余为厚壁空洞，周围可见磨玻璃阴影，双下肺散在数个大小不等结节（图1, 2, 3, 4）。支气管镜：四级以上支气管未见异常。支气管镜刷片未查到抗酸杆菌、癌细胞。外科胸腔镜肺活检，行右下肺楔形切除术，送检肺组织1份，约7 cm×4 cm×1.8 cm，切开处见直径0.8 cm灰红、灰黄色结节，结节距胸膜0.2 cm，见子宫内膜样组织，病理示肺子宫内膜异位症（图5，6），最终诊断为肺子宫内膜异位症。
图1~4 胸部CT检查可见右下肺散在空洞，其中一个空洞呈空腔样改变（图1），其余为厚壁空洞，周围可见磨玻璃阴影（图2，3），双下肺散在数个大小不等结节（图4）。图5，6 病理检查结果，送检右下肺结节可见子宫内膜样组织 HE 图5为低倍放大，图6为高倍放大。
子宫内膜异位症是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润的现象，简称内异症。
胸腔内异症比较少见，可分为胸膜内异症和肺内异症，特点是临床症状通常与月经周期同步。部分患者临床表现不典型，甚至没有呼吸系统症状，很容易漏诊误诊。肺内异症的影像学表现无特异性，最常见的是斑片影、磨玻璃影和结节，空洞、气囊样病变少见，病灶单发或多发，上述表现可单一存在，也可同时存在。有的病灶表现为肿块且阻塞支气管，酷似中央型肺癌。Kiyan等报道1例，表现为反晕征，双肺多发环形高密度阴影。侵犯胸膜则表现为气胸、胸腔积液，少数患者可见胸膜结节。肺部病灶随月经周期性变化，月经后病灶吸收或消失具有临床诊断价值。
本病例为年轻女性，主要表现为反复咯血、右下肺多发空洞。鉴别诊断要点：患者病程长，无感染的临床表现，可基本排除一般细菌感染；无结核中毒症状，空洞不在结核好发部位，且周围无结节、条索等卫星病灶，无钙化，结核感染依据不足；空洞周围见磨玻璃阴影，需要考虑真菌感染，但患者无免疫功能低下，无基础疾病，不支持；ANCA阴性，无多系统损害的表现，血管炎依据不足；空洞局限在右下肺，且无其他系统肿瘤的表现，转移性肺部肿瘤的依据亦不充分。结合病史，需要考虑肺内异症，但是入院后反复询问病史，患者皆诉咯血与月经周期无关，后行外科胸腔镜肺活检才得以明确诊断。
部分肺内异症患者症状及影像学表现不典型，诊断困难，可能需要尽早行肺活检明确诊断。育龄期女性，特别是无免疫功能低下者，空洞周围伴磨玻璃阴影，对肺内异症可能具有提示作用。
本文首发于中华结核和呼吸杂志 作者云南省第一人民医院呼吸与危重症医学科孙丹雄
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