我国肝脏疾病复杂多样，患者多，病种复杂，地区间也有所不同。许多肝病无特征性影像学改变，临床诊断起来可谓困难不小。临床思维是疾病诊疗中重要一环，其代表着临床医生能否在诊疗中将理论与实践融会贯通。下面小编将介绍以腹部包块、腹胀为主要症状的肝淀粉样变性病例1例，希望帮助广大肝病医生提升清晰有条理的临床诊疗思维，提高临床技能。

作者：南方医科大学南方医院 兰小勤 陈金军 侯金林

病例介绍

主诉和现病史

患者男性，50岁。因“发现右上腹包块2年，腹胀1年”于2017年12月5日入院。

患者2 年前无明显诱因触及右上腹包块，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐、纳差、乏力，无皮肤黄染。至当地医院查B 超提示“ 肝大”（具体不详，未见报告），后感皮肤瘙痒、尿色加深，口干口苦明显，偶有耳鸣，遵医嘱戒酒，并服用中药治疗，效果欠佳，肝脏仍进行性增大。

1 年前，患者开始感腹胀、纳差、乏力，进食后腹胀加重，再次服中药治疗，效果欠佳。2017 年2月至当地医院行上腹部CT 检查提示“肝大，不排除布加综合征”，胃镜提示“食管静脉曲张（轻度）”（未见报告单）。患者腹胀进行性加重，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“肝大查因”收入院。

自发病以来，患者精神状态一般，体力较差，食欲、食量较差，睡眠状况一般，近两年体重下降约10 kg，大便正常，小便尿色较深。

既往史和个人史

患者自诉乙肝表面抗原（HBsAg）阳性30 余年（未见报告），未规律随诊，未接受抗病毒治疗，间断服用中药（具体不详）。

否认结核病史，否认高血压、糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

生于广西灵山县，久居当地，无血吸虫病疫水接触史。吸烟6 年，平均20支/日，已戒烟2年。吸烟指数120。饮白酒10余年，平均1～2 斤/日，已戒酒2年。

入院查体

体温36.3 ℃，脉搏96次/分，呼吸频率18次/分，血压121/86 mmHg。肝病面容，全身皮肤、巩膜无黄染，胸部可见蜘蛛痣（3个），直径约1.0 cm，有肝掌。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，右上腹有压痛，无反跳痛，肝脏肋下7 cm，质韧，有压痛，脾脏肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。

辅助检查

患者入院时未携带外院资料，故辅助检查暂缺。

临床讨论

Step1：根据患者的病史、体征及外院检查，初步考虑什么疾病?进一步如何处理?

患者为中年男性，慢性起病，以腹部包块、腹胀为主要症状，既往有“乙肝病毒感染”史，有长期大量饮酒史，体重明显下降，查体见肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，肝脏明显增大且有压痛。外院上腹部CT检查提示“肝大，不排除布加综合征”，胃镜提示“食管静脉曲张（轻度）”（未见报告单）。故初步诊断考虑：① 酒精性肝硬化？②肝大；③慢性乙型病毒性肝炎？

进一步完善检查

血常规 白细胞（WBC）9.79×10⁹/L，中性粒细胞6.25×10⁹/L，血红蛋白（Hb）157 g/L，血小板（PLT）412×10⁹/L。

血生化 丙氨酸氨基转移酶（ALT）22 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）44 U/L，总胆红素（TBIL）19.1μmol/L，直接胆红素（DBIL）14.2 μmol/L，白蛋白（ALB）33.7 g/L，球蛋白30.8 g/L，碱性磷酸酶（ALP）371 U/L，γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）316 U/L，总胆固醇（CHOL）6.82 mmol/L，肌酐（Cr）58 μmol/L。

感染二项 C反应蛋白（CRP）6 mg/L，降钙素原（ProCT）0.479 ng/ml。

凝血功能 凝血酶原时间（PT）14.0 秒，PT-国际标准化比值（INR）1.23。

尿常规 尿蛋白（1+）。

病毒 乙肝表面抗体（HBsAb）阳性、乙肝核心抗体（HBcAb）阳性，乙肝病毒（HBV）-DNA（cosbas法）阴性；丙肝病毒（HCV）抗体阴性；EB病毒、巨细胞病毒DNA阴性。

肿瘤标志物 癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）正常；铜蓝蛋白、铁代谢、血糖正常。

腹部超声 肝大，门静脉内透声差，脾稍厚。

胸片、心电图 未见异常。

腹部血管超声 肝静脉、下腔静脉、腹主动脉、肠系膜上动脉血流未见明显异常。

心脏彩超 二尖瓣、三尖瓣反流（轻度），左室舒张顺应性减退。

肝脏硬度及脂肪变定量检测 肝脏瞬时弹性成像（FibroScan）75 kPa，脂肪肝定量检测（CAP）144 dB/m。

上腹部增强CT  ①肝脏明显肿大，密度弥漫减低，延迟期强化不均匀，肝静脉未见明确显示，下腔静脉肝内段显著狭窄，多考虑为布加综合征，请结合临床；② 门静脉主干稍增宽，提示门静脉高压；脾脏增大（图1）。

图1 上腹部增强CT

Step2：最可能考虑是何诊断？进一步如何处理？

根据入院后辅助检查结果，血常规提示血小板略升高；肝功能以γ-GT、ALP升高为主；彩超和CT等均提示肝大，肝静脉未见明确显示，下腔静脉肝内段显著狭窄，门静脉主干增宽；胃镜提示食管静脉轻度曲张；肝纤维化扫描值明显升高。

鉴别诊断

肝大的原因可大致分为感染性和非感染性两类。结合本病例特点，基本上可以排除感染因素所致肝大。非感染性因素主要考虑肿瘤、酒精性脂肪肝、布加综合征、代谢障碍性疾病等。

患者上腹部增强CT检查未见明确占位性病变，甲胎蛋白（AFP）无明显升高，不符合肝脏原发肿瘤特点，但不排除弥漫性浸润性淋巴瘤累及肝脏可能，需进一步行肝穿刺活检以明确原因。该患者既往虽然有大量饮酒史，但戒酒2年后肝仍进行性增大，且脂肪肝扫描值并不高，不符合酒精性脂肪肝的特点，也可进一步行肝穿刺活检以明确诊断。

为明确是否为布加综合征，行下腔静脉和肝静脉造影。若考虑为代谢障碍性疾病，则更需要行肝穿刺活检病理以明确诊断。

进一步完善检查

行下腔静脉和肝静脉造影，结果显示血流正常。于介入条件下行肝脏穿刺组织病理检查，结果显示（图2），（肝活检）符合异常物质沉积性疾病，考虑为肝脏淀粉样变性，请结合临床其他相关检查。

免疫组化（ 图3）：Kappa（κ，弥漫+）、Lambda（λ，弥漫+）。

特殊染色（图4）：刚果红（弱+），过碘酸-雪夫反应（PAS）（－），六胺银法（GMS）（－）。

图2 肝脏病理

图3 肝脏病理免疫组化

图4 肝脏病理

Step3：目前考虑是何诊断？进一步如何处理？

结合病理检查结果和下腔静脉、肝静脉造影检查结果，最终排除肿瘤、酒精性脂肪肝、布加综合征，考虑为肝淀粉样变性所致肝大。由于淀粉样变性多为全身性疾病，且为排除其他继发因素所致肝淀粉样变性（例如肿瘤、结缔组织病等），需要进一步完善自身免疫、24小时尿蛋白定量、尿游离轻链、血清游离轻链、血清免疫固定电泳、MYD88 L265 P突变基因（淋巴浆细胞淋巴瘤相关）、全身正电子发射计算机体层摄影（PET）-CT、骨髓、舌部组织活检等相关检查。

骨髓象 浆细胞比例偏高，占4%，呈散在或灶状分布，偶见双核。骨髓穿刺提示：①红系增生明显活跃，成熟红细胞重叠排列；②血小板增多，成熟浆细胞占4%；③外周血：碱性磷酸酶（ALP）积分增高。骨髓组织活检病理：免疫组化：κ（+），λ（+）。刚果红（弱+），骨髓造血大致正常，局灶淀粉样物质沉积。

舌部组织活检 可见血管壁周围淀粉样物质沉积。

自身免疫 抗核抗体（ANA）26 U/ml↑，抗双链DNA 抗体（ds-DNA） 456U/ml↑↑，抗核糖核蛋白（RNP）抗体25.6 U/ml↑，抗Sm抗体25.6 U/ml↑。自身免疫肝病四项均阴性；IgG4 1.13 g/L。抗肾小球基底膜抗体（GBM）、抗骨髓过氧化物酶抗体（MPO）、抗中性粒细胞胞浆抗体核周型（pANCA）、抗中性粒细胞胞浆抗体胞浆型（cANCA）、抗SSA和SSB抗体均为阴性。IgA 4.55 g/L↑，IgM1.36 g/L，IgG 13.83 g/L（IgG正常值：7～16 g/L），补体C32.01 g/L，补体C4 0.48 g/L略高↑。24小时尿蛋白定量1.73 g/24 h↑，尿微量白蛋白/尿肌酐102.8 mg/mmol↑。尿游离轻链：尿κ轻链37.70mg/L↑↑，尿λ轻链17.50mg/L↑↑。κ/λ 2.15。血游离轻链：κ 4.23 g/L ↑，λ2.48 g/L↑，κ/λ 1.71。

血清免疫固定电泳图谱中，各泳道均未出现异常单克隆条带。MYD88L265 P突变基因（淋巴浆细胞淋巴瘤相关）阴性。

全身PET-CT  ①舌部结节影，代谢轻度增高，考虑良性病变或低度恶性肿瘤病灶；②全身骨髓密度轻度减低，未见明显溶骨病变，代谢增高，多考虑骨髓良性病变；③肝脏明显肿大、密度弥漫性降低，代谢轻度增高，多考虑良性病变。

最终诊断

排除其他原因所致肝淀粉样变性，最后诊断为：① 轻链型系统性淀粉样变性（肝脏、舌部、骨髓）；②肝硬化：门静脉高压、食管胃底静脉轻度曲张、脾大；③ 胆囊结石；④ 右肾结石；⑤ 左肾结石；⑥ 前列腺钙化灶。

治疗及转归

患者转血液内科，于2018年1月9日开始行VD方案（硼替佐米2.1 mg第1、4、8、11天，地塞米松20 mg第1、4、8、11天）治疗，共行3次化疗，并多次复查肝脏彩超提示肝脏未再进行性增大，肝功能等检验指标均较前无明显变化，腹胀、腹痛、一般情况亦较前无明显变化。患者因经济情况放弃进一步治疗。

诊疗体会

对于不明原因的肝进行性增大，需要进行全面评估，代谢障碍性疾病和血液系统疾病应为鉴别重点。肝淀粉样变性为少见疾病，要提高诊断准确性，关键在于提高临床医生对该病的认识。

肝淀粉样变性，即淀粉样物质在肝脏沉积，其病因及发病机制尚不清楚，为多种原因所诱导的淀粉样物质（以淀粉样变性的纤维蛋白为主要形式）在血管壁及器官、组织细胞外沉积为特征的进行性、预后不良性疾病。由于肝淀粉样变性临床表现、辅助检查缺乏特异性，临床误诊率高。淀粉样物质可沉积于局部或全身，主要累及心、肝、肾、脾、胃肠、肌肉及皮肤等组织。继发性、全身性淀粉样变性70%左右有肝脏受累，常表现为肝大、上腹胀满、纳差，但肝功能损害均较轻微，以ALP、γ- 谷氨酰转肽酶（γ-GT）明显升高为主，偶有门静脉高压而表现为食管、胃底静脉曲张和腹水等，极少数患者可有黄疸。本病预后较差，自然病程1～5年，原发性淀粉样变性患者的平均生存期为3年。生存期的长短取决于伴发何种并发症，晚期患者多死于心功能不全或多脏器功能衰竭。

肝淀粉样变性影像学表现无特异性。CT主要表现为肝大，肝脏弥漫性低密度区增强不明显，肝内血管不移位。确诊须靠活检病理，刚果红染色阳性，淀粉样物质主要沉积在窦状隙和间质。皮肤和直肠黏膜活检是最常用的筛查方法，其他活检部位有舌体、神经、肾和肝脏等。对于疑诊原发性肝脏淀粉样变性者，可直接行肝脏活检。对于肝脏明显肿大的淀粉样变性患者，由于肝被膜紧张，肝穿刺有引发肝破裂或出血的危险，临床应慎重，建议行介入下经颈静脉肝穿活检。

对于该疾病的治疗，所有确诊患者均须治疗，以阻止淀粉样物质在其他器官沉积并阻止已沉积器官进行性衰竭。干细胞移植是首选治疗方案，非肝移植患者可行化学治疗。误诊或确诊太晚是启动有效治疗的最大障碍。干细胞移植联合大剂量化疗比单纯标准剂量化疗有更高的缓解率和总体生存率。其他治疗方案包括：马法兰-地塞米松，地塞米松-干扰素α；沙利度胺-地塞米松；来那度胺-地塞米松；来那度胺-环磷酰胺-地塞米松；泊马度胺-地塞米松；硼替佐米联合或不联合地塞米松；硼替佐米-马法兰-地塞米松；环磷酰胺-沙利度胺-地塞米松；环磷酰胺-硼替佐米-地塞米松。目前最佳治疗方案仍不清楚，需要更多临床试验来验证。

本文来自《中国医学论坛报》肝病临床思维训练营精选病例，转载请注明出处。