本期主讲人 金克敏 副主任医师

静脉注射吲哚菁绿（ICG）用于近红外（NIR）荧光显像，可提高术中CRLM病灶的检出率和实时切缘评估。一般情况下，ICG在术前1~14天，以0.3~0.5 mg/kg或5~25 mg剂量静脉注射，可以通过NIR显像发现肝被膜下8mm的病灶。但是很多因素可导致ICG在CRLM周边肝细胞积聚的个体差异，包括新辅助化疗、肝脏疾病、肿瘤位置及大小等。最近荷兰学者进行了回顾性研究，应用标准影像及分析流程评估了影响ICG在CRLM周边肝细胞的积聚程度的肿瘤及患者特征。

本研究为荷兰单中心回顾性研究，2019年6月-2022年12月因CRLM接受手术患者，术前24小时静脉注射10 mg ICG。术后标本立即送往病理科，标记切缘后即以5~10 mm厚度进行切片，并立即进行显像用于标准荧光分析。边缘荧光（即信号荧光）是距离肿瘤3 mm的荧光，而背景荧光是距离肿瘤5 mm的肝组织荧光。按是否接受化疗，化疗反应，肿瘤大小、是否表浅及脂肪肝程度比较荧光参数。矫正混杂因素后，进一步分析患者及肿瘤特征与荧光参数之间的相关性。荧光参数包括：平均信号荧光强度（MSFI），平均背景荧光强度（MBFI）及信号-背景比（SBR）。另外，荧光线上的最大强度值也进行报告。以上所有参数均有软件自动计算所得。

共32例患者纳入最终研究。共10例患者接受了新辅助化疗，其中7例为CAPOX方案（2~7周期），3例为FOLFOX方案（6~8周期），22例直接手术。总共32枚肿瘤纳入研究，22枚紧邻被膜，10枚位于被膜下。4枚周围肝脏有中度脂肪肝，19枚有轻度脂肪肝。平均肿瘤直径29.9±15.4 mm。

所有病灶的中位背景荧光强度为0.104 a.u.，而中位信号荧光强度为0.45 a.u.，计算所得中位SBR值为4.62，而平均最大荧光信号强度为2.34±0.89 a.u.。

接受新辅助化疗组与直接手术组两组患者在年龄、肿瘤位置、脂肪肝、肿瘤大小及MBFI等基线资料方面相当。最大荧光强度 (1.64±0.60 a.u对2.66 ± 0.82 a.u.), MSFI (0.23 a.u对0.65a.u.)，均提示直接手术组荧光强度明显更高 (Fig. 3A–D) 。10例接受新辅助化疗的患者，7例PR，3例SD。根据化疗反应对荧光参数进行分析，发现MSFI (0.65 a.u.对0.24及0.20 a.u.), SBR (6.08对2.43及1.50), 及最大荧光信号强度(2.57 a.u.对1.91及1.21 a.u.) 同样在新辅助化疗组更低。

肿瘤位置（紧邻包膜对包膜下）对荧光参数并无影响。而肿瘤大小与MSFI、SBR及最大荧光强度呈明显正相关，而背景荧光强度与肿瘤大小无明显相关性。

回归分析提示，矫正影响荧光参数的其他因素后，MSFI，SBR及最大荧光强度均与术前化疗有统计学相关性。化疗组的MSFI下降0.36，SBR下降3.8，最大荧光强度下降0.72。

本研究旨发现新辅助化疗的使用与CRLM旁ICG积聚的显著减少相关，导致信号与背景荧光之间的对比度降低。周围非癌肝组织中相似的背景荧光强度（MBFI）表明，非癌肝实质对ICG的清除并未受到先前化疗的影响。化疗影像学反应与荧光参数之间的比较表明：影像学反应不影响这些患者肿瘤周围ICG的积聚。较大肿瘤虽表现出更高的信号荧光、最大荧光强度和SBR（信号-背景比）。然而，在校正混杂因素（术前化疗和转移病灶表浅性）后，未观察到肿瘤大小与信号荧光和SBR之间存在统计学显著相关性。

吲哚菁绿（ICG）在CRLM周围积聚可能归因于CRLM周围有未成熟肝细胞存在，这些肝细胞表现出胆汁清除受损，与多药耐药相关蛋白2（MDRP2）的表达低相关。其他机制也可能在ICG的积聚中发挥作用。其中一种机制是人体为阻止肿瘤生长或使肿瘤缩小，从而减轻对邻近肝实质的压迫，从而可能增强肝脏清除ICG的能力。与本研究的结果相反，另一项研究发现，因术前化疗或肝硬化导致肝功能受损的肝细胞癌患者中，肝脏背景荧光强度变高是导致对比度降低的原因。本研究中，尽管化疗后肝脏背景荧光强度略有增加（从0.104 a.u.增加到0.114 a.u.），但CRLM周围ICG积聚减少似乎是对比度降低的主要原因。在校正术前化疗的影响后，肿瘤大小与较高的MSFI和信号-背景比（SBR）之间未显示出统计学显著相关性。所以，我们认为SBR的降低主要是由于CRLM周围ICG积聚减少所致。

本研究结果表明，与直接手术患者相比，接受过术前化疗的患者可能从不同剂量的吲哚菁绿（ICG）和不同的手术前ICG给药间隔中获益。具体而言，通过使用荧光引导来改进标准操作程序，即在肝脏表面进行扫描以识别转移瘤和潜在的新发病变，并评估切除边缘。目前关于CRLM手术中ICG理想剂量和时机的国际指南是基于共识的，缺乏实质性的科学证据。

本研究的局限性。首先，样本量较小且研究为单中心性质，因此应谨慎得出结论。仅10例患者接受了术前化疗，且治疗方案各不相同，无法对化疗患者进行亚组分析。此外，应分析术中及术后影像数据的相关性，以及影像与临床结果和切除边缘状态的相关性。患者间荧光参数的变异性相对较高，降低了CRLM周围ICG积聚的可预测性。此外，可进行深入的组织病理学分析，以进一步研究肿瘤生物学在微观层面对ICG积聚的影响。最后，可进一步研究添加靶向治疗的效果以及不同类型治疗方案（如FOLFOX-B、FOLFIRI、CapOx）的影响。

总的来看，本研究发现接受新辅助化疗的患者与未接受新辅助化疗的患者相比，其信号-背景比和平均荧光强度显著降低。未来的研究应针对术前化疗患者优化荧光引导手术方案，包括调整吲哚菁绿（ICG）剂量和时间，并探索肿瘤特异性成像剂。

来源：北京大学肿瘤医院肝胆外一