200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
15岁男性，因咳嗽一周、发热两天、呼吸困难一天，于2023年9月10日入院。
9月2日起出现阵发性咳嗽伴少许咳痰，9月9日晚发热，最高体温39.5℃ ，9月10日下午胸闷、夜间气促伴呼吸困难，体温升至40℃ 。当地医院胸部CT提示肺部感染病灶，门诊以肺炎收治到儿科。
无特殊
体温37.9℃ ，脉搏115次/分，呼吸35次/分，血压106/59 mmHg，未吸氧状态下氧饱和度波动在88-90%，神志清但精神差，存在四肢末梢皮温低、发绀等体征。
重症肺炎、呼吸衰竭、胸腔积液、电解质紊乱。
9月10日22:13入住儿科后，患者病情迅速恶化。9月11日凌晨3:15出现胸闷、呼吸困难，9月11日07:30剑突下疼痛、血压下降，虽经补液扩容等对症处理，病情仍未缓解。10:30左右呼吸困难加重，行深静脉置管及呼吸机辅助通气治疗，但出现顽固性低血压，休克持续无法纠正。因病情复杂，联系ICU会诊，排除暴发性心肌炎后转至ICU进一步治疗。
入ICU后，患者病情危急，APACHE II评分20分，SOFA评分10分，GCS评分3分，血气分析提示明显代谢性酸中毒。经评估考虑重症肺炎、脓毒症、脓毒性心肌病等可能，修正诊断为重症社区获得性肺炎、急性呼吸窘迫综合征（重度）；脓毒性休克、脓毒性心肌病等；电解质代谢紊乱。
治疗上重新评估心功能与容量负荷，考虑心衰肺水肿情况，调整血管活性药物使用，调整呼吸参数，加强抗感染、升白细胞、抗凝及脏器保护等治疗。经处理后患者心率、血压、血氧饱和度等指标好转，氧合指数上升，乳酸下降，暂未行ECMO治疗。
9月12日留置IO并进行纤支镜检查，可见主支气管水肿及分泌物附着等情况，留取痰液送检。9月13日检验结果回报，宏基因组测序提示金黄色葡萄球菌及耐药基因PVL等。痰培养结果为卡他莫拉菌和金黄色葡萄球菌。复查胸部CT可见两肺多发斑片状及大片实变影，右肺中叶病灶可见空洞形成。
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017
专家点评
儿童重症社区获得性肺炎近年来发生率升高，死亡率达30 - 40%，主要死因为顽固性低氧血症等。临床预警因素包括患儿年龄、基础疾病、呼吸窘迫或脓毒症症状等。无基础疾病、免疫功能正常宿主常见细菌有流感嗜血杆菌等，结合本病例，感冒后双肺大片絮状斑片影、实变、纵隔淋巴结增多，治疗后迅速出现肺部空洞，早期血象白细胞及中性粒细胞轻度降低，高度怀疑革兰氏阳性菌感染，确诊为高毒力金葡菌感染。
对于此类患儿，应早期行纤维支气管镜检查并留取呼吸道病原学送检NGS以明确病原。经验性抗感染治疗原则同脓毒症，发现感染需立即干预，早期经验性用药要广覆盖且剂量足够，后期依据病原学证据降阶梯和精准治疗。如本病例早期使用万古霉素，后因肺空洞好转率不高，调整为利奈唑胺，因其肺组织分布浓度更高，对肾功能影响更小。
本病例患儿早期出现脓毒症休克，在儿科短时间大量液体复苏后出现肺水肿，氧合指数急剧下降。入ICU后通过床旁心脏超声和肺超声，结合患儿发热、感染指标高等情况，判断为脓毒症休克及复苏后容量过负荷状态。随即应用正性肌力药物、强心利尿降低容量，患儿氧合指数及血压逐渐改善，证实血流动力学调整方案正确。这表明在脓毒性休克容量复苏过程中，容量反应性评估及心功能状态监测至关重要，盲目输液可能导致急性肺水肿及心功能障碍，影响病情进展与治疗效果。