2018版美国肝脏研究学会（AASLD）慢性乙肝指引中乙型肝炎病毒（HBV）感染的筛查、传播阻断以及监测的推荐意见。

HBV感染筛查的推荐

1. 应该采用乙肝表面抗原（HBsAg）以及乙肝表面抗体（抗-HBs）进行筛查。

2  推荐对以下人群进行筛查：在血清HBsAg阳性率≥2%国家出生的所有人员、在美国出生的未接种乙肝疫苗者、父母出生于HBV高流行（≥8%）地区的婴儿、妊娠女性、需接受免疫抑制治疗者以及其他风险人群，后者包括不明原因丙氨酸氨基转移酶（ALT）或天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高者、HBsAg阳性母亲出生的婴儿、HBsAg阳性者的家庭、共用针头和性接触者、有职业暴露于血液或血液污染体液风险的卫生保健和公共安全工作者等。

3. 筛查为抗-HBs阴性者应接种疫苗。

4. 不常规推荐将筛查乙肝核心抗体（抗-HBc）用于确定既往感染，但是，对于人类免疫缺陷病毒（HIV）感染患者、即将接受抗丙型肝炎病毒（HCV）治疗、抗癌治疗和其他免疫抑制治疗或血液透析患者以及捐献血液（或捐献器官）者，抗-HBc检测很重要。

为HBsAg阳性者提供咨询服务的推荐

1. 应为HBsAg阳性者提供关于预防HBV传播至他人的咨询服务。

2. 对于HBsAg阳性的医务人员和学生：

⑴ 不应该因患有乙型肝炎，而被拒绝参加培训或工作。

⑵ 只有工作要求进行易于暴露的手术或操作的HBsAg阳性医务人员和学生，才建议其寻求所在机构的专家评估小组的咨询服务和建议，如血清HBV DNA>1000 IU/ml，不应进行易于暴露的手术或操作，但如果HBV DNA水平降低并维持<1000 IU/ml，可进行这些手术或操作。

3. 对于社区内的HBV感染儿童，除在日托中心、学校、体育俱乐部和营地实行普遍预防措施外，并无指征进行特别安排。

4. 对于HBV感染者，建议戒酒或限制性饮酒。

5. 建议将体重控制在最佳状态，并治疗代谢并发症，包括控制糖尿病和血脂异常，预防代谢综合征和脂肪肝。

HBsAg阴性、抗-HBc阳性（伴或不伴抗-HBs阳性）者咨询服务的推荐

1. 除患者因HIV感染或将要接受抗HCV治疗或免疫抑制治疗外，并不常规推荐筛查抗-HBc。

2. 不管是性接触还是密切身体接触，HBsAg阴性的抗-HBc阳性人员并无传播HBV的风险。

3. 对于仅抗-HBc阳性以及来自低流行地区的无HBV风险因素人员，应给予全系列的乙肝疫苗接种。

4. 对于仅抗-HBc阳性、有乙肝风险因素者，除非HIV阳性或免疫功能低下，并不推荐接种乙肝疫苗。

妊娠女性咨询服务的推荐

1. 妊娠期接种乙肝疫苗是安全的，无HBV免疫或未感染HBV的妊娠女性应接种疫苗。

2. 妊娠期发现HBsAg阳性的妊娠女性应补充检查[如ALT、HBV DNA，必要时行影像学筛查肝细胞癌（HCC）]，确定是否需要抗病毒治疗。

3. 符合标准抗病毒治疗指征的女性应接受治疗。不符合标准治疗指征但妊娠中期HBV DNA＞200000 IU/ml的妊娠女性，应考虑抗治疗，以阻断母婴传播。

4. 未接受抗病毒治疗以及分娩时或产后早期停用抗病毒药物的HBV感染妊娠女性，应在产后6个月内密切监测肝炎复发和血清学转换情况。应长期随访以评估将来是否需要治疗。

5. 对HBV载量高的HBsAg阳性妊娠女性行羊膜穿刺有潜在母婴传播风险，应权衡利弊。

6. 应将有肝硬化的HBV感染妊娠女性在高危产科诊所进行管理，接受替诺福韦酯（TDF）治疗，预防失代偿。

7. 对HBV感染妊娠女性性伴侣的HBV感染或免疫情况进行评估，适当时接种乙肝疫苗。

8. 不禁止母乳喂养。

阻断慢性HBV感染者传播乙肝的推荐

1. HBV疫苗安全记录良好。在0、1和6个月时，给予3剂系列（联合或不联合甲肝疫苗）；成人可应用1种4剂（0、7、21～30天和12个月）的甲肝和乙肝联合疫苗方案；最近，已批准一种用于成人的2剂疫苗，在0和1个月时分别给予1剂。

2. 如果HBV感染者的性接触和家庭接触者HBsAg和抗-HBs为阴性，则应接受HBV疫苗接种。

3. HBV感染母亲的新生儿应在分娩时接受乙肝免疫球蛋白（HBIG）和HBV疫苗，且完成推荐的疫苗接种系列。HBsAg阳性母亲的婴儿应于9～15个月时，接受疫苗接种后检测。

4. 医务人员、慢性HBV感染者的性伴侣、长期血液透析者和免疫功能低下者（包括HIV感染者）应于接种最后1剂疫苗后1～2个月检测疫苗应答。

5. 对最初疫苗系列无应答者，推荐重复接种3剂疫苗，对于包括肝硬化在内的免疫功能低下患者，应剂量加倍。

6. 对于长期血液透析者，推荐每年随访，检测疫苗应答。

7. 除免疫功能低下个体外，并不推荐加强剂量。

选择应用血清学和病毒学检测的推荐

1. 定量HBV DNA检测对于指导治疗决策十分必要，包括治疗的开始和评估抗病毒治疗应答。

2. HBsAg定量对管理接受聚乙二醇干扰素（Peg-IFN）治疗者可能有用，不推荐将其用于慢性乙肝（CHB）患者的常规检测或随访。

3. 对于考虑接受Peg-IFN治疗者，HBV基因分型可能有用，与基因C型和D型相比，基因A型和B型与乙肝e抗原（HBeAg）清除率和（或）HBsAg清除率较高有关，除此以外，并不推荐将HBV基因分型用于CHB患者的常规检测或随访。

4. 不推荐初治患者接受病毒耐药检测，对经治患者、核苷（酸）类似物（NAs）治疗仍有持续病毒血症或治疗期间发生病毒学突破者，耐药检测可能有用。

对目前未治疗的慢性HBV感染患者进行监测的推荐

1. CHB是一种动态性疾病，未接受治疗的患者应定期接受评估，确定是否有治疗指征。

2. 对于ALT持续正常的HBeAg阳性患者，应每隔3～6个月检测1次ALT，如ALT>正常值上限（ULN），应增加ALT和HBV DNA检测频率，每隔6～12个月检测1次HBeAg状态。

3. 对于血清HBV DNA>20000 IU/ml、ALT<2×ULN（女性<50 U/L，男性<70 U/L）的HBeAg阳性患者，特别是年龄>40岁和年轻时感染（即感染持续时间较长）者，应进行检测，评估疾病严重度。

4. 对于HBV DNA水平>2000 IU/ml、ALT升高但<2×ULN的HBeAg阴性患者，特别是年龄>40岁和年轻时感染（即感染持续时间较长）的患者，应进行检测，评估疾病严重度。

5. 对于ALT水平正常（女性≤25 U/L，男性≤35 U/L），HBV DNA水平<2000 IU/ml的HBeAg阴性患者，在第1年期间，应该每3个月进行1次ALT和HBV DNA水平检测，确认为非活动性CHB，此后间隔6～12个月检测1次ALT和HBV DNA水平。如考虑花费，可仅监测ALT水平，当ALT升高>ULN时，应更加频繁检测ALT和HBV DNA水平（每3～6个月1次）。

6. 对于HBV DNA <2000 IU/ml、ALT升高患者，需要检测其他肝病原因，包括但不限于HCV或丁型肝炎病毒（HDV）感染、药物毒性、非酒精性脂肪性肝病、酒精性或自身免疫性肝病。

7. 对于非活动性CHB患者，应每年评估1次HBsAg清除情况。

8. 对于获得持续HBsAg血清学清除患者，不再需要常规监测ALT和HBV DNA水平。如果有肝硬化、一级亲属HCC或感染持续时间较长（年轻时已感染HBV，男性>40岁，女性>50岁），应继续监测HCC。

对HBsAg阳性患者进行HCC监测的推荐

1. 对于所有HBsAg阳性的肝硬化患者，应每6个月进行1次筛查，采用超声检查联合或不联合甲胎蛋白（AFP）检测。

2. 对于HCC高危的HBsAg阳性成人患者（包括年龄超过40岁的亚裔或非裔美国男性以及超过50岁的亚裔女性）、一级家庭成员有HCC或者合并HDV感染的患者，应每6个月进行1次筛查，采用超声检查联合或不联合AFP检测。

3. 尚无充分数据用于确定儿童中的HCC高风险人群，然而，对于HBsAg阳性进展期纤维化（F3）或肝硬化儿童和青少年患者以及一级亲属有HCC者，每6个月进行1次HCC筛查是合理的，采用超声检查联合或不联合AFP检测。

4. 对于HCC高危的HBsAg阳性者，如居住地无法行超声检查，应每6个月检测1次AFP。（张福奎 译）

《中国医学论坛报》2018年3月15日 D3版