200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
2020年，IDSA就发布了产ESBL肠杆菌目细菌、CRE及难治性铜绿假单胞菌三个耐药革兰阴性菌的抗菌治疗指导建议，受到业界广泛关注，2021年11月则聚焦于病原菌为产AmpC β-内酰胺酶肠杆菌目细菌 (AmpC-E)、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌 (CRAB) 和嗜麦芽窄食单胞菌。此次发布的三个耐药菌也是临床常见的感染问题，但目前对这三类病原菌感染治疗的可靠证据相对较少，指导建议对耐药革兰阴性菌感染的治疗有较强的指导意义。
产AmpC β-内酰胺酶肠杆菌目
AmpC β-内酰胺酶是C类丝氨酸β-内酰胺酶，可由许多肠杆菌目和葡萄糖非发酵革兰阴性菌产生。肠杆菌目中AmpC的产生通为以下三种机制：可诱导的染色体抗性、稳定的染色体去阻遏及质粒介导的AmpC基因。在本篇文章中，重点关注具有中至高风险可诱导AmpC基因表达的肠杆菌目细菌感染的治疗。某些特定抗菌药物的存在，可诱导AmpC表达增加，进而引起MIC增加，最终导致头孢曲松和头孢他啶耐药。即使在少量剂量的头孢曲松或头孢他啶暴露后，也可以观察到AmpC诱导的耐药。对于其他两种机制(即稳定的染色体去阻遏或质粒介导的AmpC基因)，AmpC的产生通常是稳定的，而不是可诱导的。具有稳定AmpC表达的分离株预计对头孢曲松和头孢他啶不敏感。因此，由这些病原体引起的感染通常比由具有诱导性AmpC表达的分离株引起的感染造成的治疗困境要少。对于这两种机制中的第一种，一些肠杆菌目分离菌株(如某些大肠杆菌和志贺菌)含有AmpC或其他调控基因的启动子或衰减子的突变。对于第二种机制，质粒携带的AmpC基因(例如，blaCMY, blaFOX, blaDHA, blaACT, blaMIR)在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和沙门氏菌等微生物中最常见。
问题1：哪些肠杆菌目应被认为具有中高风险产生可诱导AmpC表达？
指导建议：阴沟肠杆菌、产气克雷伯菌和弗劳地柠檬酸杆菌。
问题2：对于中高风险可诱导AmpC产生的微生物引起的感染，在选择抗菌药物时应考虑哪些特点？
指导建议：一些β-内酰胺类抗菌药物都存在潜在的诱导AmpC-E的可能。氨基青霉素(即阿莫西林、氨苄西林)、头孢菌素和头霉素都是强效的AmpC诱导剂。然而，中高风险可诱导AmpC产生的微生物(如阴沟肠杆菌)即使基础的AmpC表达水平也能水解这些抗菌药物。因此，这种AmpC-E通常药敏结果为对这些药物不敏感。亚胺培南也是一种有效的AmpC诱导剂，但由于形成稳定的酰基酶配合物，它通常能抵抗AmpC-E的水解。厄他培南和美罗培南的诱导尚未正式研究，但与亚胺培南相似。哌拉西林、头孢曲松、头孢他啶和氨曲南是较弱的AmpC诱导剂。现有证据表明，尽管头孢曲松和头孢他啶诱导产生AmpC的能力有限，但这些药物对AmpC水解活性的敏感性，使得它们不太可能有效地治疗中高风险可诱导AmpC产生的微生物的感染。同样，即使加入他唑巴坦，哌拉西林也有可能被产生足够的AmpC水解，MIC增加。
头孢吡肟虽然是AmpC产生的弱诱导剂，但由于能形成稳定的酰基酶复合物，因而能抵抗AmpC β-内酰胺酶的水解。因此，它通常是治疗AmpC-E感染的有效药物。
氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、四环素、或其他非β-内酰胺类抗菌药物不诱导AmpC，也不是AmpC水解的底物。
问题3：头孢吡肟在治疗中高风险可诱导AmpC产生的肠杆菌目感染有着什么作用？
指导建议：当头孢吡肟的MIC≤2 mcg/ml时，建议使用头孢吡肟治疗中高风险可诱导AmpC产生的病原体(即阴沟肠杆菌、产气克雷伯菌和弗劳地柠檬酸杆菌)引起的感染。当头孢吡肟的MIC≥4 mcg/ml时，建议使用碳青霉烯类药物，因为可能存在合并ESBL的产生。
问题4：头孢曲松对于中高风险可诱导AmpC产生的肠杆菌目感染的治疗有着什么作用？
指导建议：头孢曲松(或头孢他啶)不推荐用于治疗此类病原体引起的侵袭性感染。对于这些病原体引起的非复杂性膀胱炎，头孢曲松敏感时，其可能是一种合理的治疗选择。
问题5：哌拉西林/他唑巴坦在治疗中高风险可诱导AmpC产生的肠杆菌目感染方面的作用是什么？
指导建议：哌拉西林/他唑巴坦不建议用于治疗此类病原体引起的严重感染。
问题6：新型β-内酰胺类抗菌药物-β-内酰胺酶抑制剂复方在治疗中高风险可诱导AmpC产生的肠杆菌目感染方面的作用是什么？
指导建议：尽管与哌拉西林/他唑巴坦相比，新型β-内酰胺类药物(即头孢地尔)和β-内酰胺类抗菌药物-β-内酰胺酶抑制剂复方(即头孢他啶/阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁/雷利巴坦、美罗培南/法硼巴坦)抗AmpC-E感染的效力有所提高，专家组建议这些药物应优先保留用于治疗由碳青霉烯类耐药的病原体引起的感染。
问题7：非β-内酰胺类抗菌药物治疗对中高风险可诱导AmpC产生的肠杆菌目感染有什么作用？
指导建议：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMX）或氟喹诺酮类药物可考虑用于治疗此类病原体引起的侵袭性感染。在抗菌药物敏感性被证明后，根据临床状态、可能的感染源，口服抗菌药物的消耗和吸收能力，可通过静脉或口服降级疗法进行治疗。对于无并发症的AmpC-E膀胱炎，可以考虑使用呋喃妥因、TMP-SMX或单次静脉注射氨基糖苷类抗菌药物。
摘译：郭晨雪
审校：杨洋
本文转发自华山抗生素所
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017