目前华法林的主要临床应用领域包括房颤血栓预防(尤其是左心耳血栓预防)、深静脉血栓(DVE)预防与治疗、肺栓塞(PE)预防与治疗、心腔内血栓(如左心室血栓)预防与治疗、心脏瓣膜置换术后。 

这个药是治什么的？

☆可以防止血块进一步变大

☆用于稀释血液，使血块不易形成

☆用于降低部分患者心脏病发作，中风等

华法林虽属于经典口服抗凝药，但在很多方面，仍然有其不可取代性。只是，由于华法林本身的一些特点，导致它的临床使用严重不足，影响了疗效的发挥。

对于如何更好地使用华法林，在保证疗效的同时尽可能减少副作用，是很多临床医生关注的话题。

华法林剂量和监测

华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关，而剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测用药剂量防止过量或剂量不足。

1. 剂量

治疗期间应严密观察病情，并依据凝血酶原时间INR值调整用量。使国际标准比值（INR）控制在 2.0-3.0 左右。

首次给药后，根据给予的药物剂量，2-7 天出现抗凝作用。

如果要获得快速作用，应该在口服华法林的同时给予肝素至少 48-72 h 。

一般没有必要给予华法林的负荷剂量，理论上，开始治疗即给予 5 mg/d维持量，可在 4 到 5 天后使 INR 大于等于 2.0。一旦INR在治疗范围内2天即可停用肝素。

如果不是急于抗凝（如慢性房颤）治疗可在院外给予华法林 4-5 mg/d开始，通常 6 天内即可产生满意的抗凝效果。

对于华法林敏感的患者，包括老年人和具有出血危险的患者，开始剂量应该小于 4-5 mg/d。

2. 监测

1. 华法林的安全性和有效性监测应用INR（国际标准化比值）[病人P 值（积）/正常PT均值（积）] ISI，INR需保持在 2.0-3.0 之间。

2. 治疗开始后，INR 需要经常被监测直到出现稳定的剂量效应曲线，此后，INR 监测的频数可以减低。

3. 在INR达到治疗范围 2 天内，应该每天监测 INR，然后每周监测 2-3 次持续 1-2 周。如果结果稳定可再减少监测次数。INR值持续稳定，监测次数可减少到 2 周 1 次-4 周 1 次。

4. 如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测INR。

5. 长期接受华法林治疗的患者由于饮食变化，合并用药，治疗依从性差或酗酒，华法林剂量效应可呈现意外波动，应根据实际情况决定监测频率。

3. 调整剂量

1. 治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。

2. 如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。

3. 华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日的剂量更为精确。

4. INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的 5%-20%，调整剂量后注意加强监测。

4. INR 异常的处理

1. 当INR超出治疗范围但是小于 5，患者没有出现临床重要部位出血或进行手术而需要快速逆转 INR 时，华法林可以减量，或者停用。在INR接近期望范围时再以较小的剂量重新给予。 

2. 如果 INR 在 5 到 9 之间，患者没有出血，也没有导致出血的危险因素，可以停用华法林 1-2 天，当 INR 降至治疗范围时再以较小的剂量重新给予。

对于出血危险性较高的患者给予口服维生素 K1（1-2.5 mg）并停用华法林。

3. 急诊手术或者拔牙需要快速逆转INR并期望INR在 24 小时内下降时，可以给予口服维生素K 12-5 mg，如果 INR 在 24 小时后仍然较高，可额外再给 1-2 mg维生素 K1。

4. 如果 INR 大于 9，但是不伴有临床重要部位出血，应该给予口服维生素K1 3-5 mg并期望 INR 在 24-48 小时内下降，密切监测 INR 如果有必要可重复给予口服维生素K1。

5. 如果因为严重的出血或华法林过量（INR＞ 20）而需要快速逆转抗凝，应该静脉缓慢注射 10 mg维生素K1，并依据情况紧急程度补充新鲜血浆或凝血酶原复合浓缩剂。必要时可每 12 小时给一次额外剂量的维生素K1。

6.如果发生威胁生命的出血或者华法林严重过量，凝血酶原复合浓缩剂替代治疗是必要的，静脉缓慢注射 10 mg维生素K1 作补充治疗，根据 INR 可重复使用。

给予大剂量的维生素K1 后如果要重新应用华法林，应该给予肝素直到维生素K1 的作用被反转而且患者恢复华法林敏感性。

5. 出血的处理

1. 较轻出血：如牙龈出血、皮肤淤点 可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/8。

2. 明显出血：如鼻衄、血尿可停用华法林 1-2 天。

3. 严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、眼底出血，必须停药并立即静注维生素K1，待出血停止后观察，在选择时机重新抗凝。

4. 危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。

病人指导

在服华法林之前，病人需要告诉医生什么？

您对华法林或该药物的其它成分过敏

告诉医生是否对其他药物、食物或其他物质过敏，并描述过敏后的症状：如皮疹、荨麻疹、瘙痒、呼吸困难、喘息、咳嗽、脸/唇/舌头或喉咙肿胀等

您的其他健康问题：如血管问题（动脉瘤或主动脉夹层）；出血问题(脑出血、活动性胃肠溃疡出血、尿道/生殖器或呼吸道出血；血液问题；心脏感染；血小板计数低；心包炎；近期有眼/脑或脊柱的手术，或脊部麻醉；血压很高等

如果您觉得自己常常会忘记服药，或者用药不规范，请告知医生

如果您不方便或不愿意，经常监测凝血功能，请告知医生

如果您之前使用肝素，发生过血小板减少症

有先兆子痫、怀孕期间癫痫发作、引产术或先兆流产等病史；或在孕期间

如何有效且安全地服用华法林？

严格按照医嘱使用药物

每天在同一时间服药

当忘记服药时：如果在忘记服药的4小时之内，请您立刻补服。如果超过4小时，您无需补服，只需在第二天正常服药即可；如果您两天都忘记服药，应就医按照初始用药方案，重新开始

切记不要同时服用双倍剂量或者任意额外的剂量

药期间您需要定期监测凝血功能，如PT凝血酶原时间、INR国际标准化比值。这不仅可以评估现用药剂量是否适宜，同时也可监测出血风险，避免不良反应。也请您记录好检测的时间和结果，每次就医时随身携带并告知医生

来源：整理自好医术心课堂