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ICM：机械通气患者是否需要氯己定口腔护理？

2022-01-08作者：论坛报沐雨资讯

非原创重症神经系统疾病

作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

在过去的二十年中，人们非常关注呼吸机相关性肺炎（VAP）和重症监护病房（ICU）死亡率之间的关系，因此广泛采取了 VAP 预防"束"。这一“集束”将多种预防策略整合到一个"治疗包"中，当系统地实施时可以减少感染相关的呼吸机相关疾病（infection-related ventilator-associated conditions，IVAC），如VAP。VAP集束的一个关键要素是葡萄糖酸洗必泰口腔冲洗液，用于防止与口咽细菌的生长和吸入（与VAP相关）。将葡萄糖酸洗必泰口服漱口液纳入VAP集束治疗是基于荟萃分析的结果，该分析报告这种方法可以将VAP发生率降低30–40%，并且认为VAP与ICU过高的死亡率有关。虽然VAP引起的ICU死亡率相对较低（1%~10%），但它与延长通气时间和较高的治疗费用有关，因此必须解决这一问题。

横断面调查显示，作为一种简单、低成本的VAP预防方法，在北美和欧洲高达70%的ICU已采用每天氯己定进行口腔护理。然而，新的数据促使人们重新评估使用氯己定进行日常口腔护理的建议。两项独立的荟萃分析表明，氯己定可能增加内科外科ICU患者死亡率，同时不能预防VAP。其他缺点包括暴露于2%氯己定的患者口腔病变发生率出人意料地高，以及发现了VAP病原体对氯己定敏感性降低的证据。由于口腔黏膜完整性遭到破坏，这些缺点可能会增加口腔程序性疼痛（procedural pain），并可能通过耐药微生物的口腔-全身感染增加患者的死亡风险。

2021年11月来自加拿大的Brian H. Cuthbertson等在Intensive Care Med上公布了CHORAL试验结果，目的在于探讨在机械通气患者中，停用洗必泰和同时实施标准化口腔护理集束措施是否能降低重症监护病房（ICU）的死亡率。

CHORAL为加拿大多伦多6个ICU进行的stepped wedge cluster-randomized controlled trial。簇随机分组：每隔2个月停用氯己定并实施标准化口腔护理集束措施。对照组：控制期内的日常口腔护理包括每天四次使用0.12%口服氯己定漱口液口腔局部漱口，以及根据患者需要进行刷牙、口腔吸痰和口腔/嘴唇保湿的方案。干预组：包括每天两次（早上和晚上）口腔评估和刷牙；口腔保湿，嘴唇保湿，每4小时去除分泌物（见下表）。主要结局是ICU死亡率。

共纳入3260名患者；1560对照，1700干预。干预期和对照期的ICU死亡率分别为399（23.5%）和330（21.2%）（调整后的优势比[aOR]为1.13；95%可信区间[CI]为0.82至1.54；P=0.46）。

对照期和干预期的IVACs时间（调整后的危险比[aHR]，1.06；95%可信区间0.44至2.57；P=0.90）、拔管时间（aHR 1.03；95%可信区间0.85至1.23；P=0.79）（幸存者）和口腔程序性疼痛（aOR，0.62；95%可信区间0.34至1.10；P=0.10）相似。然而，口腔健康功能障碍评分(− 0.96; 95%置信区间− 1.75至− 0.17; P=0.02）在干预期间有所改善。

最终作者认为在机械通气的ICU患者中，未观察到停用氯己定和实施口腔护理集束措施对ICU死亡率、IVACs、口腔程序性疼痛或拔管时间的影响。干预可能改善口腔健康。

来源：脑血管病及重症文献导读

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