胡洁教授：《CSCO-“拯救生命的另一半”肺癌免疫治疗持续用药规范化白皮书》立足大样本临床用药现状调研，进行了非常详细的数据分析，并基于循证学证据提出了专家的倡议。在此次《白皮书》的调研中，关于肺癌免疫治疗疗效评估现状，我们有以下发现。

首先，91%的医生会在前三周期对免疫治疗进行首次疗效评估，有62%的医生会在免疫治疗2周期后进行评估。这提示我们，仍有相当一部分医生没有及时地对患者进行肿瘤疗效的评估，对于疗效评估的时间点，我们需要进一步规范。《白皮书》发现，免疫治疗的中位治疗时间是4个周期，这与已公布的大样本随机对照试验（RCT）和真实世界研究的数据相比，存在较短的现象。分析原因，可能是因为大部分医生在用药过程中没有看到肿瘤明显缩小，认为免疫治疗可能无效，从而在用药4个周期后就仓促停药。

这里对免疫治疗存在着误区，在关于靶向治疗的FLAURA研究中，我们可以看到，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）类药物治疗EGFR突变人群的中位至缓解时间（TTR）为1.4个月；在关于免疫联合化疗的替雷利珠单抗RATIONALE-304研究和帕博利珠单抗KEYNOTE-189研究中，中位TTR分别为1.8个月和2.2个月。乍一看无论靶向治疗或者免疫治疗都具备差不多的起效时间，但从TTR的上限来看，RATIONALE-304研究和KEYNOTE-189研究的TTR上限分别可以达到7.8个月和11.1个月，而靶向治疗的TTR上限仅为1.4个月左右。

分析这些数据产生差异的原因，因为免疫治疗的起效过程包括效应T细胞的激活，需要经历抗原呈递，T细胞活化、增殖、迁移等多个环节，再进入到肿瘤内部转化为抗肿瘤效应，这需要一定的时间，这是不同的药物机制导致的，因此免疫治疗的起效时间较慢，存在“延迟反应”。所以，当患者接受2～4个周期的免疫治疗后，若因为疗效评估为疾病稳定（SD）就直接停药，可能让部分患者直接丧失继续接受免疫治疗的机会。本项目的初心，就是通过推动免疫治疗规范化去避免这种情况，让这部分患者可以继续从免疫治疗中获益。

其次，就是SD与PD的正确认识。关于免疫治疗疗效评估的标准，目前临床上常用的是RECIST标准（实体瘤临床疗效评价标准）和iRECIST标准（实体瘤的免疫治疗疗效评价标准）。因为对于接受ICIs治疗的患者，可能存在假性进展、超进展或者不同瘤灶对于ICIs的反应出现不同步的情况，因而临床上在进行疗效判定的时候，不能仅依据RECIST标准，还要参考iRECIST标准。iRECIST标准提出了确认的疾病进展（confirmed PD）和未确认的疾病进展（unconfirmed PD）两个概念，对于unconfirmed PD，患者后续仍可以继续接受ICIs治疗，并在4~8周期后再次进行疗效评估，如果仍评估为PD，则为confirmed PD，提示患者出现真的疾病进展，从而避免出现过早停药的情况。此外，临床医生需要加强对SD的认识，对于晚期肿瘤的免疫治疗来说，肿瘤不进展、生活状态良好、无明显不良反应以及患者可以达到疾病的稳定，实际上已经是免疫治疗的胜利，因此SD也是免疫治疗有效的情况。

本次《白皮书》调研也为今后临床诊疗水平的提升以及开展临床和基础研究提供了一些方向，其一，我们应该如何正确认识SD人群，是否要区分缩小SD和增大SD，有待进一步探索；其二，如何解释免疫治疗中出现假性进展的现象；其三，如何在初始治疗中就梳理出超进展的患者，使其避免遭受额外的伤害，未来有待进一步明确；其四，《白皮书》提示，70%的受访医生认可“若没有疾病进展或不可耐受的毒性，免疫治疗应持续至少2年”，但同时受访医生认为临床实践中仅有35%的患者达到了理想的治疗时长，这说明在真实世界中，仍有较多患者没有接受足够疗程的免疫治疗。相关临床研究提示，对于已经接受2年免疫治疗的患者，在疾病稳定的状态下，延长免疫治疗的时长要比停止免疫治疗能带来更长的生存获益，但究竟哪部分人群可以从中获益，有待未来进一步明确；其五，对于免疫治疗的疗效监测和评估，除了现有的实验室和影像学检查，未来是否要纳入新的标志物来辅助判断，也有待进一步思考。

“拯救生命的另一半”这个项目，就是通过推动对免疫治疗规范化的评估与认知，推动肺癌临床实践和相关研究的发展，最终改善我国肺癌患者的生存预后和生活质量，为健康中国2030癌症防治目标的达成，贡献出一份力量。