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脓毒症的病因、诊断和治疗，这些问题你能答对吗? | 医学笔记

2021-05-10作者：论坛报小塔资讯

非原创脓毒症

脓毒症通常由细菌感染引起，为一种致命性综合征，可导致器官功能障碍或衰竭。有报道称COVID-19患者可出现脓毒症，但冠状病毒感染和脓毒症之间的确切关系仍在调查中。2020年1月发布的一项研究报告指出，2017年全球共报告了脓毒症患者4890万例，脓毒症相关死亡人数达1100万人。

1. 世界范围内脓毒症最常见的潜在原因？

依据一项对近5000万例脓毒症患者的回顾发现，世界范围内导致脓毒症最常见的潜在原因为腹泻，其次为：下呼吸道感染，孕产妇疾病，新生儿疾病，疟疾，伤寒和副伤寒，泌尿系统疾病，肝硬化，卒中，艾滋病毒/艾滋病，脑膜炎，结核病，慢性阻塞性肺疾病，糖尿病，登革热，阿尔茨海默病，麻疹，慢性肾脏病，道路交通伤害。

2. 脓毒症的预后：

脓毒症的预后取决于患者潜在的健康状况和宿主防御，及时、充分的脓肿引流和肠道、尿路梗阻解除，以及适当和早期经验性抗生素治疗。除因器官穿孔引起的腹腔内或盆腔脓肿外，脓毒症患者经及时、恰当的治疗通常预后良好。当脓毒症患者接受及时、恰当的治疗后，其潜在生理状态决定了预后情况。

死亡的重要危险因素包括患者的共病，器官功能健康状态，新发房颤，高凝状态，入院时高血糖，AIDS，肝脏疾病，癌症，酒精依赖和免疫抑制。尿路感染引起脓毒症的死亡率比其他原因引起脓毒症死亡率低。感染源不明、胃肠来源(缺血肠死亡率最高)和肺源性感染的死亡率较高。院内病原菌引起的脓毒症死亡率高于社区获得性病原菌。死亡率的增加与金黄色葡萄球菌、真菌、假单胞菌以及多种微生物感染引起的血行感染有关。当血行感染严重时（如脓毒症休克），无论致病菌是革兰阴性菌还是革兰阳性菌，其结局都是相似的。脓毒症早期尝试积极灌注恢复失败也与死亡率增加相关，脓毒症患者乳酸水平明显升高(> 4 mmol/L)，预后不良。

3. 关于脓毒症的检查：

所有患者入院时进行血培养。在符合脓毒症定义的患者中通过培养进行微生物鉴定对于脓毒症的诊断有帮助但不是必要的。之所以没有纳入脓毒症的诊断标准，是因为在脓毒症患者中，有高达一半的患者无法识别感染微生物，因此，在决定是否使用经验性抗生素治疗时，并不需要阳性的培养结果。

提示脓毒症潜在病因的实验室和临床特征如下:

白细胞增多（WBC > 12000 cells/μL）或白细胞减少(WBC< 4000 cells/μL)
白细胞计数正常且未成熟细胞 > 10% （杆状核粒细胞增多且左移）
高血糖[血糖值> 140 mg/dL（> 7.7 mmol/L）]不存在糖尿病
血浆C反应蛋白水平高于参考值两个标准差以上
动脉血氧含量降低（PaO₂/FiO₂ < 300 mm Hg）
急性少尿（在充足液体复苏的情况下尿量 < 0.5 mL/kg/hr至少2小时）
肌酐 > 0.5 mg/dL or 44.2 mmol/L
凝血功能异常（国际标准化比值 > 1.5 部分凝血活酶时间 > 60 s）
血小板减少（PLT< 100,000 cells/μL）
高胆红素血症 [总胆红素> 4 mg/dL（> 70 mmol/L）]

4. 脓毒症最新指南的治疗建议

指南建议每日评估抗生素降阶梯治疗的脓毒症和脓毒性休克患者，以避免不必要的长时间使用这些药物。
指南不建议对非感染性的严重炎症状态患者进行持续的全身性抗生素预防治疗。
指南不建议使用至少两种不同种类抗生素进行联合治疗作为中性粒细胞缺乏的脓毒症/菌血症患者的常规治疗。
在脓毒症引起的低灌注患者复苏中，建议在开始的3小时内静脉至少输注晶体液30ml/kg 。

文章转载自感染多学科会诊（郑大一附院呼吸内科）

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