CRE流行概况

CRE是指对亚胺培南、美罗培南、厄他培南或多利培南任何一种碳青霉烯类抗生素耐药［如亚胺培南、美罗培南、多利培南最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）≥4 mg/L，或厄他培南MIC≥2 mg/L，或者证实产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌。需要说明的是，原先所指的肠杆菌科现已升格为肠杆菌目，包括7个科。天然对亚胺培南非敏感的细菌（摩氏摩根菌、变形杆菌属、普罗威登菌属）归到摩根菌科，沙雷菌属归属于耶尔森菌科。本共识仍沿用修改前的肠杆菌科的定义。

CRE菌株以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌最为常见。中国细菌耐药监测网（CHINET）数据显示，2005年CRE的分离率仅为2.1%，而到2019年上升至11.4%，其中肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率从2005年的3.0%、2.9%上升至2019年的25.3%、26.8%。大肠埃希菌相对稳定，2005年对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为1.1%、1.4%，而2019年分别为2.0%、2.1%。全国耐药监测网（CARSS）同样显示，2019年肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率全国平均为10.1%，较2017年上升了1.1个百分点；但地区间差别显著，其中河南省最高，为32.5%，较2017年上升了6.6%，青海省最低为0.7%，总体耐药率仍然呈缓慢上升趋势；大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率全国平均为1.5%，与2017年相同，其中河南省最高为2.9%，总体耐药率仍然处于较低水平。

肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素耐药的主要机制包括产碳青霉烯酶、高产AmpC酶或超广谱β-内酰胺酶（extended spectrum β-lactamases，ESBLs）合并外膜孔蛋白缺失和（或）外排泵高表达，其中又以产碳青霉烯酶最为重要，因其编码基因大都位于可转移元件如质粒或转座子上，可在不同菌种菌属间相互传播。常见的碳青霉烯酶包括KPC（Klebsiella pneumoniae carbapenemases）、NDM（new delhi metallo-β-lactamase）、IMP（imipenemase metallo-β-lactamase）、VIM（verona integron-encoded metallo-β-lactamase）和OXA-48（oxacillinase-48-type carbapenemases）。KPC属于A类酶（丝氨酸碳青霉烯酶），是全球肠杆菌科细菌尤其肺炎克雷伯菌中流行最广泛的碳青霉烯酶，以KPC-2、KPC-3最常见，我国碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌中产KPC-2比例超过70%，KPC-2、KPC-3的活性能被阿维巴坦、法硼巴坦、雷利巴坦等新的β-内酰胺酶抑制剂灭活或抑制。产KPC酶肺炎克雷伯菌大都属于CC258克隆复合群，包括ST258、ST11等，在我国主要是ST11。NDM是肠杆菌科细菌中最常见的金属酶，主要见于大肠埃希菌、阴沟肠杆菌。我国碳青霉烯耐药大肠埃希菌中产NDM比例超过70%，以NDM-1/5为主。金属酶不水解氨曲南，药敏结果氨曲南敏感，其他β-内酰胺类抗生素大多耐药，往往提示产金属酶，其活性不能被阿维巴坦、法硼巴坦、雷利巴坦灭活或抑制。OXA-48类酶（OXA-48、OXA-232、OXA-181）属于D类酶（丝氨酸碳青霉烯酶），常见于肺炎克雷伯菌，只水解青霉素类和碳青霉烯类，不水解超广谱头孢菌素类，常表现为对碳青霉烯类抗生素低水平耐药，而三代、四代头孢菌素敏感，其酶活性能被阿维巴坦抑制，但不能被法硼巴坦、雷利巴坦抑制。

CRE的实验室检测

采用美国临床和实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）碳青霉烯类抗生素的折点，根据常规药敏试验（纸片法、MIC法）结果报告CRE。部分产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌（carbapenemase-producing Enterobacteriaceae，CPE）药敏试验显示对碳青霉烯类敏感或中介，如IMP型、OXA-48型碳青霉烯酶等，不需要根据碳青霉烯酶阳性修正药敏结果。实验室开展碳青霉烯酶检测的主要目的是：（1）流行病学研究或医院感染控制；（2）合理选择抗菌药物，如阿维巴坦可以抑制KPC酶和OXA-48酶活性，而不能抑制NDM酶活性；（3）制定合适的联合治疗方案，如根据金属酶不水解氨曲南的特点，对产金属酶的CRE感染可以使用氨曲南/阿维巴坦等酶抑制剂复方制剂。

肠杆菌科细菌碳青霉烯酶检测主要有表型筛查、基因型检测和免疫层析技术等。

1. Carba NP试验：是肠杆菌科细菌碳青霉烯酶的表型检测方法，简便快速，对检测KPC、NDM具有较好的敏感性（>90%）和特异性（>90%），但对OXA-48敏感性低，易漏检。

2. 改良碳青霉烯灭活试验（modified carbapenem inactivation method，mCIM）和乙二胺四乙酸（EDTA）改良碳青霉烯灭活试验（EDTA-carbapenem inactivation method，eCIM）：CLSI推荐mCIM用于筛选产CRE，对KPC、NDM、OXA-48敏感性可达99%。eCIM在mCIM结果阳性的前提条件下，用于区分丝氨酸碳青霉烯酶和金属酶。eCIM阳性提示产金属酶，阴性提示产丝氨酸碳青霉烯酶（不能排除产金属酶，存在丝氨酸碳青霉烯酶和金属酶并存的可能）。

3. 硼酸协同试验：硼酸能抑制KPC酶活性，硼酸联合美罗培南或亚胺培南药敏纸片可以很好地检测产KPC酶肠杆菌科细菌，对高产AmpC酶合并外膜孔蛋白丢失的细菌也会产生假阳性，可利用AmpC酶活性能被氯唑西林抑制的特性进行区分。

4. EDTA协同试验：金属酶活性中心需要锌离子，而EDTA是金属离子的螯合剂，能结合二价锌离子从而灭活金属酶，主要用于筛选产金属酶菌株。

5. 基因型检测：设计相应的引物进行核酸扩增，已有相应的商品化试剂。Genxpert Carba-R能同时检测KPC、NDM、VIM、IMP-1、OXA-48（包括OXA-181/OXA-232），使用CRE菌株或肛拭子1 h内能够获得检测结果。

6. 免疫层析技术（胶体金法）：目前已有商品化试剂胶体金检测条，可同时快速检测KPC、NDM、VIM、IMP、OXA-48，20 min内即可获得检测结果，灵敏度和特异度均在90%以上。免疫层析技术操作简单，结果容易判读，但价格较高，适用于高危患者（免疫抑制患者或骨髓移植患者等）分离的CRE菌株碳青霉烯酶类型的快速检测，有助于临床尽早启动更加精准的抗感染治疗方案。

本文节选自《中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识》