概述

（一）定义

便秘（constipation）是指一种（组）临床症状，表现为排便困难和/或排便次数减少、粪便干硬。排便困难包括排便费力、排出困难、肛门直肠堵塞感、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便。排便次数减少指每周排便<3次。

（二）分类

便秘按病因分类主要分为器质性疾病、功能性疾病及药物引起3大类；按病程或起病方式可分为急性和慢性便秘，一般认为时间≥6个月为慢性便秘。

病因及发病机制

（一）诱因和病因

1．诱因：

（1）低纤维素食物、水分摄入不足可增加便秘发生的可能性。

（2）生活节奏加快、工作环境改变、精神心理因素（如抑郁、焦虑等）。

（3）滥用或不合理使用泻药可加重便秘。

（4）文化程度低、低体质指数（BMI）、女性、人口密集区生活者更易发生便秘。

（二）发病机制

功能性便秘是指排除器质性病变因素及药物因素所致便秘后，由于多种病理生理机制作用所导致的包括肠道动力障碍、肠道分泌紊乱、内脏敏感性改变、盆底肌群功能障碍和肠神经系统功能紊乱等引起的便秘。按照目前的病理生理学机制，可将功能性疾病所致的便秘分为慢传输型便秘（STC）、排便障碍型便秘（defecatory disorder）、正常传输型便秘（NTC）及混合型便秘。

诊断、鉴别诊断与转诊

（一）诊断

1．临床表现：

主要表现为每周排便<3次，排便困难，每次排便时间长，排出粪便干结如羊粪状且数量少，排便后仍有粪便未排尽感，可有下腹胀痛或绞痛，食欲减退，疲乏无力，头晕、烦躁、焦虑、失眠等症状。部分患者可因用力排硬粪块而伴肛门疼痛、肛裂、痔疮和肛乳头炎。部分功能性便秘患者可在左下腹乙状结肠部位触及条索块状物。当便秘患者出现报警征象，包括便血、粪便隐血试验阳性、贫血、消瘦、腹痛持续加剧、腹部包块等，对于有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史等情况时，应与器质性疾病相鉴别。

2．辅助检查：

（1）粪便常规、隐血试验检查：观察粪便的一般形态，包括粪便的量、性状、颜色、气味、寄生虫等。肠易激综合征患者的粪便伴有较多的黏液。直肠癌或有直肠病变的患者往往表现为粪便变细或粪便一侧有压迹，伴有鲜血。痔疮或肛裂时粪便表面常伴有鲜血。部分消化道肿瘤（如胃癌、大肠癌）患者，持续或间断性粪便隐血试验阳性可能是其早期的表现。

（2）直肠指检：肛门直肠指检操作简单但十分重要，常能帮助了解肛门狭窄、粪便嵌塞、痔疮或直肠脱垂、直肠肿块等情况，也可了解肛门括约肌的功能状态、直肠壁的光滑程度，对于便秘的鉴别诊断能提供重要信息。

（3）腹部平片：腹部平片对于疑似便秘的患者既是一种经济的检查手段，又可作为临床病史及体格检查的有利补充。如腹部平片显示明显气液平则支持肠梗阻诊断。此外，腹平片对明显扩张的结肠也能很好地显示，故对诊断巨结肠有一定的价值。

（4）结肠镜检查：结肠镜检查对引起便秘的各种结肠病变，如结肠、直肠癌，肠腔内息肉等器质性肠腔狭窄等病变的诊断有极大的帮助，结合活组织病理检查，可获得确诊。

其他检查还包括结肠传输试验、排粪造影检查、肛管直肠压力测定、球囊逼出试验、肛门肌电图检查等，基层医疗卫生机构开展较少，如有必要，基层医生可建议患者就诊上级医疗机构进行相关检查，明确诊断。

3．诊断标准：

便秘的诊断主要取决于症状，凡有排便困难费力，排便次数减少（每周<3次），粪便干结、量少，可诊断为便秘，时间≥6个月为慢性便秘。慢性功能性便秘的诊断目前主要采用罗马Ⅳ诊断标准，如下：

（1）必须包括以下2项或2项以上：

至少25%的排便感到费力；

至少25%的排便为干球粪或硬粪；

至少25%的排便有不尽感；

至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和/或堵塞感；

至少25%的排便需手法辅助，每周自发排便<3次。

（2）不用泻药时很少出现稀便。

（3）不符合肠易激综合征的诊断标准。

注意：诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准；按罗马Ⅳ标准，干球粪或硬粪可以参照Bristol粪便性状的1型或2型；每周自发排粪次数指标应在未使用缓泻剂的情况下计算。

（二）病情评估

便秘的严重程度可分为轻度、中度、重度。轻度便秘不影响日常生活，通过整体调整、短时间用药即可恢复。重度指便秘症状重且持续，严重影响工作、生活，需用药物治疗，不能停药或药物治疗无效。中度则介于轻度和重度之间。

（三）鉴别诊断

1．便秘急性起病，且伴呕吐、腹胀及剧烈腹痛，应考虑有肠梗阻的可能。肠梗阻的早期，腹部听诊常可闻及气过水声或肠鸣音亢进，后期可发生肠麻痹。

2．便秘伴腹部包块，可能为结肠肿瘤、腹腔内肿瘤压迫结肠、肠结核、克罗恩病或肿大的淋巴结等。左下腹扪及活动度较大的条索状或腊肠状肠管时，应怀疑是乙状结肠痉挛。

3．便秘与腹泻交替并有脐周或中、下腹部隐痛时，多提示为肠结核或腹腔内结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎或肠易激综合征等病变。

（四）转诊建议

当患者出现以下情况，建议转诊：

1．及时转诊：

（1）便秘程度属于重度。

（2）有报警征象。

（3）器质性疾病导致的便秘病情严重者，或出现并发症如肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎等。

（4）需要手术者。

2．普通转诊：

（1）对疾病过分担心且宣教无效者。

（2）经验治疗（2~4周）无效或难治性便秘者。

（3）需要进一步检查排除器质性疾病的便秘者。

文章节选自《慢性便秘基层诊疗指南（实践版·2019）》