作者：首都医科大学附属北京安贞医院心内科  吴小凡，本文经作者授权发布

上一讲我们说到了血小板功能检测具体应该怎么做，那么这一讲我们就来梳理一下，体外血小板功能检测（PFT）指导的治疗策略对临床预后的影响，我们从改善和未改善这两个方面分别讨论。

1  PFT指导的治疗策略未改善临床预后

GRAVITAS研究、ARCTIC研究、TRIGGER-PCI研究和ANTARCTIC研究是目前得出“PFT指导的抗血小板治疗未改善远期临床预后”结论的主要大型随机对照试验。

GRAVITAS研究^[1]是第一个评估PFT指导下强化氯吡格雷治疗的潜在获益的随机对照研究，该研究纳入5429例PCI术后氯吡格雷HPR的患者，随机分为氯吡格雷强化治疗组和标准治疗组，在术后30天和6个月的随访期，强化治疗组较标准治疗组而言，血小板活性有所下降，但并没有转化为临床结局获益。

ARCTIC研究^[2]将2440例患者随机分为调控治疗组和常规治疗组，调控治疗组根据血小板活性调整药物或剂量。随访1年后两组间MACE、支架血栓与再次血运重建事件发生率无显著差异。

TRIGGER-PCI研究^[3]纳入成功行PCI后的423例氯吡格雷HPR患者，随机分为标准剂量氯吡格雷组和标准剂量普拉格雷组，计划观察6个月后MACE发生率，由于整体的缺血事件发生率只有0.4%而提前终止试验，但是已有结果说明普拉格雷组确实有效降低了血小板活性，但是在MACE发生率上两组未见差异。

ANTARCTIC 研究^[4]纳入877例75岁及以上因ACS行PCI的患者，在PCI术后14天随机分为监测治疗组和传统治疗组，监测组以普拉格雷5mg/天维持治疗，并根据PFT监测的血小板活性将HPR患者治疗方案改为普拉格雷10mg/天维持治疗，将血小板活性过低的患者改为氯吡格雷75mg/天治疗以预防出血事件，传统治疗组以普拉格雷5mg/天维持治疗。随访1年后，监测组中45%的患者根据PFT结果调整了治疗方案，两组的MACE和出血事件发生率没有明显差别，故研究者得出结论，即使在高危人群中，PFT指导下的治疗仍然不能改善临床预后。

2 PFT指导的治疗策略改善临床预后

MADONNA研究^[5]是一项纳入798例PCI患者的队列研究，患者分为指导组和非指导组，非指导组以氯吡格雷600mg负荷剂量和标准维持剂量治疗，指导组在第一次600mg氯吡格雷负荷剂量12小时后测量血小板活性，当出现HPR时，给予第二次负荷剂量氯吡格雷或普拉格雷，12小时后再次检测血小板活性，如果血小板活性仍高，则给予第三次负荷剂量，直至监测血小板活性达标，最后给予标准维持剂量。随访1月时，指导组支架血栓发生率比非指导组显著降低，两组出血事件的发生率无明显差别。

ISAR-HPR研究^[6]是一项观察性队列研究，该研究纳入PCI术后氯吡格雷HPR的患者，其中非指导治疗组患者428例，采用标准氯吡格雷治疗方案；指导治疗组患者571例，根据PFT结果选择氯吡格雷负荷剂量加倍或改用普拉格雷的方案，随访1月时指导治疗组支架血栓发生率比非指导治疗组明显降低，指导组的出血事件数量比非指导组多，但没有统计学差异。

ONSIDE研究^[7]将55例行PCI的稳定型冠心病患者随机分为CYP2C19基因型检测组、PFT组和对照组，对PFT和基因检测发现的氯吡格雷低应答的患者采用普拉格雷60mg负荷剂量和10mg/天维持剂量治疗，其余患者和对照组患者采用标准氯吡格雷治疗方案，基因型检测组和PFT组的围术期心肌梗死发生率比对照组明显低。

综上，目前较多的大型随机对照研究结果支持常规PFT指导下的DAPT不能有效改善PCI患者的临床预后，但是这些临床试验中有诸多客观因素可能影响试验结果，如GRAVITAS研究纳入的低危患者比例较高；在ARCTIC研究中调整治疗组调整治疗方案后仍有15%患者处于HPR状态，PFT并未真正起到指导治疗的作用；ANTARCTIC研究监测治疗组中实际上强化DAPT方案的患者只有4%，39%的患者是降级了DAPT方案的强度，鉴于强化抗血小板治疗的患者所占比例较小，利用该结果说明PFT指导治疗没有降低支架血栓发生可能有失偏颇。

基于PFT的DAPT策略调整，下一讲我们继续。

参考文献

[1]. Price MJ, Angiolillo DJ, Teirstein PS, et al. Platelet reactivity and cardiovascular outcomes after percutaneous coronary intervention: a time-dependent analysis of the Gauging Responsiveness with a VerifyNow P2Y12 assay: Impact on Thrombosis and Safety (GRAVITAS) trial[J]. Circulation,2011,124:1132-1137.

[2]. Collet JP, Cuisset T, Range G, et al. Bedside monitoring to adjust antiplatelet therapy for coronary stenting[J]. N Engl J Med, 2012,367:2100-2109.

[3].Trenk D, Stone GW, Gawaz M, et al. A randomized trial of prasugrel versus clopidogrel in patients with high platelet reactivity on clopidogrel after elective percutaneous coronary intervention with implantation of drug-eluting stents[J]. J Am Coll Cardiol, 2012,59:2159–2164.

[4]. Cayla G, Cuisset T, Silvain J, et al. Platelet function monitoring to adjust anti-platelet therapy in elderly patients stented for an acute coronary syndrome (ANTARCTIC): An open-label, blinded-endpoint, randomised controlled superiority trial[J]. Lancet, 2016,388:2015–2022.

[5].Siller-Matula JM, Francesconi M, Dechant C, et al. Personalized antiplatelet treatment after percutaneous coronary intervention: The MADONNA study[J]. Int J Cardiol, 2013,167:2018–2023.

[6]. Mayer K, Schulz S, Bernlochner I, et al. A comparative cohort study on personalised antiplatelet therapy in PCI-treated patients with high on-clopidogrel platelet reactivity. Results of the ISAR-HPR registry[J]. Thromb Haemost,2014,112:342–351.

[7].Koltowski L, Tomaniak M, Aradi D, et al. Optimal antiplatelet pharmacotherapy guided by bedside genetic or functional testing in elective PCI patients: A pilot study: ONSIDE TEST pilot[J]. Cardiol J, 2017,24(3):284-292.