新型口服抗凝药（NOACs）是指非维生素K拮抗剂（VKA）类口服抗凝药，包括Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等）和直接凝血酶抑制剂（达比加群酯等）。同VKA相比，具有起效快、半衰期短、药物间相互作用少及无需监测等优点。

2018年欧洲心律学会（EHRA）在2015年实用指导基础上对NOACs的应用进行了补充更新，今天我们就来深度解读一下，房颤患者启动NOACs抗凝治疗前，应做哪些准备工作。

特邀撰稿专家：上海长海医院  李莉

评估是否适用NOACs

以往强调非瓣膜病房颤才可以使用NOACs，而2018临床实践指导则指出只有人工机械瓣膜、中到重度的二尖瓣狭窄，才是NOACs的禁忌证。如果是退行性瓣膜病，如生物瓣膜置换术后大于3个月、二尖瓣修复大于3个月、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、经皮腔内主动脉瓣气囊扩张成形术、经导管主动脉瓣置换术等，均不是NOACs的禁忌证。

NOACs起始和随访计划

启动抗凝治疗前，先要评估权衡抗凝治疗的风险与获益，如是否具备抗凝指征，具备抗凝治疗是否可以选择NOACs，如果选择NOACs还要根据地域及经济等因素选择合适的NOACs，而且必要时还要可以考虑合用质子泵抑制剂（PPI）以减少出血风险，治疗前还要监测患者的血红蛋白及肝肾功能。

同时，对患者进行教育，掌握患者信息，强调依从性的重要性。EHRA指导中提供的患者卡片强调：

• 启用NOACs一个月后要做抗凝随访，以核查血栓事件和出血事件；

• 评估依从性（剩余药物、患者卡片等），加强患者教育；

• 核查副反应；

• 评估合并用药以及非处方药物；

• 评估患者的危险因素是否可以被去除，尽量去除；

• 决定是否需要采血进行化验；

• 评估目前的抗凝药物的选择和剂量是否合适。

之后要根据患者的年龄、合并症、肾功能等制定3个月或6个月的随访。 

保证服药依从性

因为NOACs在用药后12~24小时抗凝作用将大大减低，因此患者依从性对抗凝治疗至关重要，2018临床实践指导提出9条保证顺从性的建议，包括：

• 一日1次比一日2次依从性更好；

• 重视患者教育；

• 重视患者家属教育；

• 药师辅助提高依从性；

• 采取技术性辅助措施，如药盒、短信提醒等；

• 若怀疑患者依从性不佳，可使用电子监测方法；

• 制定严密随访计划；

• 考虑患者意见决定是否监测国际标准化比值（INR）；

• 从NOACs转换VKA。

如何进行药物转换

从VKA到NOACs 

自停用VKA后即每天检查INR，若INR≤2：立即给予NOACs；若INR 2~2.5：立即或第二天给予NOACs；若INR 2.5~3：1~3天内再次监测INR；INR≥3  则延迟给予NOACs 。 

从NOACs到VKA 

在继续服用NOACs情况下开始VKA治疗（苯丙香豆素使用负荷剂量），3~5天后监测INR，若INR＜2：继续服用NOACs；若INR＞2：停用NOACs 1天后再次监测INR；继续监测INR 1个月达到目标值：至少3次连续INR 2~3。 

NOACs与抗心律失常药联用药代动力学特点及药物相互作用

• 就国内审批可用的NOACs药物利伐沙班和达比加群而言，禁忌与决奈达龙合用；

• 与胺碘酮或奎尼丁合用须经专家评估；

• 与地高辛或地尔硫卓合用无禁忌。

2018临床实践指导提供了药物相互作用表，表格中列举了可能与NOACs存在相互作用的药物，其中

• NOACs禁止与红色药物合用；

• 与橙色药物合用需调整剂量；

• 与黄色药物联用无需调整剂量，但若有2种以上黄色合用需专家评价。

• 2018临床实践指导提供的NOACs与其他药物相互作用表中提示以下药物禁用：

• 利福平；伊曲康唑；酮康唑；伏立康唑；圣约翰草；艾滋病毒蛋白酶抑制剂（如利托那韦）等。

房颤合并CKD患者

不同NOACs的吸收和代谢 

慢性肾脏病（CKD）患者应用NOACs需定期评估肾功能。可采用肌酐和肌酐清除率指标。就国内常用的NOACs比较而言，达比加群的非肾脏/肾脏清除率为20%/80%，而利伐沙班65%/35%；达比加群不参与肝脏的CYP3A4代谢，而利伐沙班约18% 经肝脏CYP3A4代谢。

因此当中度肾功能不全时达比加群慎用，利伐沙班减量为每日15mg应用；重度肾功能不全时达比加群禁用，利伐沙班每日15mg慎用。

房颤合并肝病患者

NOACs的推荐剂量

肝功能不全患者的抗凝治疗可根据Child-Pugh 评分来进行调整药物量和种类调整。Child~Pugh 评分C级（＞10分），禁用NOACs；B级（7~9分）达比加群慎用，利伐沙班禁用；A级（5~6分）NOACs无需减量。