以下是ACC网站总结的关于中度主动脉瓣狭窄 (AS，后面简称主狭) 患者管理最新评论的十大要点：

1.中度主狭的诊断。当前心超将中度主狭定义为主动脉瓣面积 (AVA) 1.0~1.5 cm² （或AVA<1.0 cm² 和 AVA指数0.60~0.85 cm²/m²）和最大峰值流速 (Vmax) 3~4 m/s 和（或）平均跨瓣压力阶差 (MG) 20~40 mmHg。然而，临床上可以可看到心超参数的不一致，比如一个参数符合中度主狭，而另一个则参数落在轻度主狭的范围。

2.测量误差。测量误差会导致主狭心超评估相关参数的不一致，包括低估最大跨瓣流速、高估左心室流出道(LVOT)速度时间积分(VTI)以及测量LVOT真实横截面积的误差。此外，高血压可以削弱一些评估主狭严重程度的血流动力学指标。

3.分级不一致。主狭分级不一致通常在低流量的情况下（每搏量指数 [SVI] <35 mL/m² 或平均跨瓣流速 <210 mL/s），在左室射血分数降低或保留的情况下均可出现。

在 AVA <1.0 cm² 但 MG<40 mmHg的情况下，低剂量[≤ 20 mcg/（kg·min）]多巴酚丁胺负荷心超可用于区分真假中度主狭。作者建议在 AVA 1.0~1.5 cm² 和 MP <20 mmHg的情况下，DSE 也可能有助于区分伪中度和轻度主狭。

尽管有局限性，不增强的CT扫描下钙化积分男性800~2000 AU 或女性400~1200 AU 可用于帮助确认中度主狭的存在。

当非侵入性检测的数据仍不确定时，作者指出侵入性评估（比如使用硝普钠或多巴酚丁胺）有助于确定主狭的严重程度。

4.中度主狭伴左室射血分数（EF）降低。由于主狭或合并症，可能会出现左室EF 降低。在任一情况下，左室心肌功能、瓣膜后负荷和动脉后负荷之间存在相互作用。目前的指南不建议对中度主狭患者进行主动脉瓣置换术 (AVR)，除非因其他原因接受心脏手术的患者外。但TAVR UNLOAD 试验目前正在观察经导管AVR(TAVR) 机械卸载对中度主狭和左室EF降低的心力衰竭患者的影响。

5.心脏磁共振 (CMR) 成像。CMR成像上的左室中壁晚期钆增强 (LGE)是替代纤维化的标志，并且是严重主狭患者预后较差的独立预测因子。然而，在中度主狭患者中也观察到左室中壁LGE，需要进一步的研究来确定是否会影响AVR的时间。

6.左心室应变。与左室射血分数相比，左室整体纵向应变 (GLS) 是左室收缩功能障碍的早期标志，并且已证明左室GLS受损对中度主狭患者具有预后意义。

7.其他心超参数。中度主狭患者心脏损伤和不良预后的其他心超参数包括左室向心性重构、左室质量指数、二尖瓣 E/e'比值和左室舒张功能障碍。此外，基于Vmax、MG、AVA指数、LVEF和SVI的机器学习模型已用于定义与主动脉瓣置换时间和死亡率相关的“高严重性”和“低严重性”主狭表型。

8.生物标志物。NT-proBNP与中度主狭患者的较高死亡率相关，但尚无研究表明早期干预是否会改善预后。在中/重度主狭患者群体中，高敏肌钙蛋白I与CMR成像上的左室质量增加和纤维化相关，也与主动脉瓣置换和死亡相关。脂蛋白(a) 和相关的氧化磷脂与轻/中度主狭（V max 2.5~4.0 m/s）患者的疾病进展和预后相关。

9.药物治疗。目前没有治疗中度主狭的药物，SEAS（主动脉瓣狭窄患者使用辛伐他汀和依折麦布治疗）试验未能显示降脂治疗能减缓轻/中度主狭患者狭窄的进展或减少与主狭相关的临床事件。

10.中度主狭的主动脉瓣置换。目前尚无评估主动脉瓣置换在轻于重度主狭患者相对风险和益处的随机研究发表。

TAVR UNLOAD 试验目前正在研究TAVR对中度主狭和左室EF降低的心力衰竭患者的影响。

PROGRESS试验和Evolut EXPAND TAVR Ⅱ试验目前正在纳入患者，以研究 TAVR 是否可以改善有症状的中度主狭和或伴心脏功能障碍患者的预后。

来源：震锋晨读

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