杨丽峰 教授

山西白求恩医院

山西白求恩医院心内科，主任医师

国内访问学者

山西省专家学者协会医学专家分会心血管专业委员会副主任委员

山西省老年学和老年健康学会心血管分会副主任委员

晋鲁豫高血压联盟秘书长

山西省医师协会高血压医师专业委员会常务委员

山西省继续医学教育协会高血压分会常务委员

山西省基层卫生预防心力衰竭专业委员会常务委员

山西省医师协会心身医学委员会常务委员

山西省医师协会心血管医师分会双心医学专业委员会常务委员

中国水利电力医学科学技术学会全国委员

海峡两岸医药卫生交流协会高血压委员会委员

男性患者，年龄25岁

就诊日期：2022/06/27

患者主诉：间断咳嗽、气短两月，加重2天

现病史：患者2月前饮酒后出现咽痛、咳嗽，伴少量黏痰，咳嗽剧烈时感气短，无纳差、少尿、腹胀、双下肢水肿，无发热、腹痛、腹泻、无心悸、胸痛、咯血等症，就诊于汾阳医院，完善心脏彩超等检查后，考虑“急性心肌炎、心力衰竭、左心室血栓形成”，予以抗凝、利尿、营养心肌治疗后症状好转出院；1月前患者再次出现气短症状，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，自行口服药物治疗后症状缓解，未引起重视，10天前患者因气短、夜间不能平卧、伴双下肢水肿，伴咳嗽、咳黄痰、腹胀、恶心，就诊于我院急诊，完善相关检查，考虑“扩张型心肌病、心力衰竭”，给予抗凝、利尿、保肝等对症治疗后患者气短症状好转出院。出院时利尿剂停用，出院两天2天再次因出气短加重，不能平卧，就诊于我院。患者发病以来，精神食欲欠佳、睡眠尚可。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无所谓药物过敏史，无手术及外伤史

既往用药情况：无

体格检查，各项如下：

BP：88/52mmHg

HR：94 BPM

心肺听诊情况：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界扩大，心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音

心电图：24小时动态心电图检查，结论：偶发房性早搏12次；偶发室性早搏201次，部分成对出现；异常Q波；ST-T异常改变。

胸片：肺水肿？双肺炎症？心影增大呈烧瓶状，左侧胸腔少量积液

超声心动图：

腹部超声：淤血肝、胆囊继发性改变，腹腔积液（少-中量）

心脏彩超：

    心脏核磁：

生物标志物:

NT-ProBNP：＞11186pg/ml

 cTn:0.04ng/ml）

     实验室检查：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）  Ⅳ级

    诊断结果：心力衰竭、全心衰竭

    合并症：扩张型心肌病

    鉴别诊断：病毒性心肌炎、心律失常性心肌病、甲亢性心肌病

    医嘱用药情况:

本次治疗未新增维立西呱.患者等待使用维立西呱，但维立西呱刚在中国获批上市还没有药

随访日期：（2022/09/26）

辅助检查：

体格检查，各项如下：

BP：95/60mmHg

HR：70 BPM）

心肺听诊情况：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界扩大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音

心电图：

超声心动图：

生物标志物:

    实验室检查：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）III级

患者改善情况：治疗情况未改善

患者用药方案上是否调整及原因：未加用维立西呱因为9月26日山西仍未供货，患者等待有药后再使用

随访日期：（2023.01.09）

辅助检查:

体格检查，各项如下：

BP：95/60mmHg

HR：70 BPM

心肺听诊情况：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界扩大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音

心电图：

超声心动图：

生物标志物:

 实验室检查:

    纽约心脏协会心功能评级（NYHA）III级

    本次治疗新增维立西呱，医嘱剂量 2.5mg qd 

    患者改善情况：患者既往治疗心脏大小未改变，此次加用维立西呱后症状开始缓解

    患者用药方案上是否调整及原因：患者疫情后第一次复诊，维立西呱已有药因此开始使用

    随访日期：（2023.02.20）

    辅助检查：

    体格检查，各项如下：

         BP：95/60mmHg

         HR：70 BPM

    心肺听诊情况：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界扩大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音

    心电图：

    超声心动图：

生物标志物:

   实验室检查：

 纽约心脏协会心功能评级（NYHA）Ⅲ级

    本次治疗新增维立西呱，医嘱剂量 5mg qd 

    患者改善情况：心脏内径明显缩小，患者使用后自我感觉症状明显缓解

    患者用药方案上是否调整及原因：射血分数未明显变化，因此加到5mg qd