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Stroke：合并孤立颈动脉闭塞的小卒中，应该首先抗栓治疗，而不是静脉溶栓治疗？

2023-01-10作者：论坛报沐雨资讯

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作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

在较短时间窗内入院的急性卒中患者中，孤立性颈动脉或颅内颈内动脉闭塞（iICAo）（即无T形、L形或串联闭塞）约占5%，动脉粥样硬化是主要原因，其次是夹层和心源性栓塞。临床严重程度高度不同，这和侧支循环有关，iICAo患者的神经功能缺陷的症状往往比较轻微。

由于缺乏来自随机对照试验的证据，急性iICAo的治疗仍不清楚。只有很少的观察性研究报告了急性iICAo采取或不采取再灌注治疗，这些研究样本量较小。在4.5小时的时间窗期内，国际指南一般推荐致残性缺血性小卒中进行静脉溶栓治疗（IVT），而欧洲卒中组织专家共识则建议大血管闭塞性非致残性小卒中可以IVT。特别是iICAo，我们最近报道了在一个多中心小卒中iICAo患者的队列，发现IVT后24小时内30%发生了早期神经功能恶化（early neurological deterioration ，END），这主要发生在IVT开始后的前2小时内，3/4的病例归因于动脉到动脉栓塞。基于这些观察结果，我们提出IVT可能会导致颈动脉血栓碎裂和随后的远端栓塞，因此这种特殊情况下IVT可能是有害的。然而，这项研究缺乏对照组（即未溶栓的急性小卒中伴iICAo），这限制了解释。

2022年11月，法国的Pierre Seners等在Stroke上公布了他们的研究结果，以证实他们的假说：这种情况下，IVT更容易发生END（vs no-IVT），特别是栓塞破裂导致动脉-动脉栓塞。

本研究数据来自一项大型多中心回顾性数据库（2006年至2020年间），研究者针对发病4.5h内合并iICAo的小卒中（NIHSS<6）患者，比较了IVT或抗栓治疗的疗效。主要结局为24小时END（24h内NIHSS增加≥4分），次要结局为7天内END（END7d）和3个月mRS评分0至1。

研究共纳入34个中心的189名患者（IVT=95例；抗栓治疗=94例[抗血小板药物，n=58，抗凝血剂，n=36]）。分别有46名（24%）和60名（32%）患者在24小时内出现END和END7d。两组之间的基线临床和影像学参数相似，但IVT组的NIHSS评分更高（中位数为3比2），且发病-影像的时间更短（124对149 min）。

IVT后24小时内的END发生率更高（33%对16%，调整后HR，2.01[95% CI，1.07-3.92]；P=0.03），原因是动脉-动脉栓塞的概率更高（20%对9%，P=0.09）。然而。两组END7d和3个月mRS评分0比1没有显著差异（END7d：调整后HR，1.29[95% CI，0.75-2.23]；P=0.37；mRS评分0-1：调整后OR，1.1[95% CI，0.6-2.2]；P=0.71）。IVT组END7d发生更早：平均影像-END 2.6h（IQR，1.9 - 10.1） vs 20.4h（IQR，7.8 - 34.4），P<0.01。

最终作者认为，对于合并iICAO的小卒中人群，尽管两组在7天和3个月的结局的END率相似，但IVT后END发生更早，特别是动脉到动脉栓塞END。有必要进行前瞻性研究，以进一步阐明该人群进行IVT的获益和风险。

来源：脑血管病及重症文献导读

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