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作者：中南大学湘雅医院内分泌科 唐樱
案例一
某日早晨，07床患者焦急地询问护士：护士、护士，为什么我早上空腹血糖是9.8啊，夜里三点还只是6点几，我没干什么，也没吃东西，怎么血糖一下升得那么快呀？
护士：您别着急，听我跟您分析分析，您是发生了黎明现象……
案例二
某日傍晚，护士小唐正在给42床大爷测晚餐前血糖，测出血糖为13.6mmol/L。大爷很疑惑：小唐，我中餐后血糖只有10.8mmol/L，下午没吃任何东西，现在血糖怎么反而还升高了？
护士：大爷，您这个呀，是发生了黄昏现象……
日常工作中，我们经常会被问到类似的问题，那么到底什么是黎明现象，什么是黄昏现象呢？看看下面的内容。
黎明现象，顾名思义一定与黎明有关。出现这种状况的患者，每天早晨起床时会出现高血糖的情况。近年来将清晨至早餐前血糖明显升高归属于黎明现象的范畴，而早餐后血糖的异常升高被定义为延伸的黎明现象，其中夜间血糖最低值和早餐前血糖值之间的绝对差值>1.11 mmol/L即认为存在黎明现象。
黎明现象应该与苏木杰效应鉴别。
苏木杰效应，即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。苏木杰效应多发生在应用胰岛素治疗的糖尿病患者，有些糖尿病患者胰岛素用量很大，夜间容易出现低血糖反应，然而低血糖若发生在夜间，则可能无明显不适感觉，但是次日清晨会出现血糖升高，容易被误判为胰岛素用量不足，从而加大夜间或晚餐前的胰岛素剂量，结果会再次发生低血糖，致使苏木杰效应越来越严重，高血糖、低血糖轮番出现，血糖波动越来越大。
图 黎明现象与苏木杰效应对比
黄昏现象，与黎明现象的情况相近，是黄昏时候出现高血糖的现象。一般而言，黄昏现象出现在下午4、5点左右。黄昏现象并不少见，只是没有规范的诊断标准。因而未能引起足够的关注。通常认为，经常出现晚餐前血糖高于午餐后2h血糖 1.0~2.0mmol/L者，应考虑有黄昏现象，但也有的患者黄昏现象发生较晚，表现为睡前血糖高于晚餐后2h血糖。
黎明现象和黄昏现象是原因相同而时间不同的两种高血糖现象。高血糖发生在黎明时叫作糖尿病的黎明现象，发生在傍晚时叫作糖尿病的黄昏现象。
两种高血糖现象的发生机理是一样的，都与糖尿病患者体内的胰岛素和升糖激素在24h内的节律性分泌不协调有关。
在正常生理状态下，升糖激素从半夜开始分泌并逐渐增加，至凌晨时分泌达最高峰，而在下午又有第2个分泌高峰。其实任何人都存在这两种现象，只不过正常人的基础胰岛素分泌会随着体内升糖激素的增加而增加，对抗了升高的血糖，因而不会出现如此两个高峰，保证了血糖维持在正常水平。
糖尿病患者由于体内的基础胰岛素分泌不足加上降糖药物使用不到位，不能有效地抵消升糖激素升高的血糖，因而就出现了糖尿病的黎明现象或黄昏现象。
出现了黎明现象和黄昏现象，
应该怎样处理？
1.首先应安抚患者情绪
糖尿病为慢性疾病，黎明现象出现又会使患者产生急躁厌烦情绪，精神紧张及过度激动可诱发应激反应使病情加重。
应主动与患者交流沟通，向患者解释黎明现象及黄昏现象的危害及控制意义，鼓励患者进行自我管理，包括建立饮食量化记录本、血糖监测记录本等，使患者培养积极心态，树立战胜疾病的信心。
2.调整胰岛素剂量
对于胰岛素过量导致的苏木杰效应，在遵医嘱情况下减少晚餐前或睡前胰岛素剂量。切忌自行调整药量。
3.适当运动
对于经常发生黄昏现象的患者，午餐后2小时运动30~60分钟，每分钟步行100步为一个运动单元，可消耗热量80~100卡，可降低晚餐前血糖1.0~2.0mmol/L。
4.胰岛素治疗的护理
人胰岛素有明显的吸收峰值，睡前注射作用效果无法延续至黎明时分，因此无法发挥控制黎明现象的作用。
基础胰岛素类似物与人胰岛素相比，更能模拟正常人在生理状态下的胰岛素代谢过程，作用时间长，可以在不增加剂量且不增加低血糖风险的情况下有效控制黎明时分的空腹血糖，从而有效抑制黎明现象的发生。
有研究表明，与人胰岛素相比，基础胰岛素类似物和胰岛素泵可以有效减少黎明现象的发生率。
胰岛素泵能很好地模拟生理胰岛素分泌模式向体内提供胰岛素，24h持续向患者体内输入微量胰岛素(基础量)来模拟生理性的基础胰岛素调节肝糖输出，以满足外周组织的基础糖需要，进食前再按需要输入餐前大剂量胰岛素，用以控制餐后高血糖。
5.血糖监测
既往临床多采用血糖仪监测血糖，反复针刺采血会增加患者病痛、影响患者睡眠及增加护士工作量，且监测结果只能反映点血糖，存在大量血糖盲点，容易忽略部分不易察觉的低血糖及苏木杰现象。
动态血糖监测能够监测全天血糖变化，提供连续血糖谱。采用动态血糖监测获得的血糖变化图更全面，有利于医疗人员精准控制患者病情。
因此，在条件允许的住院糖尿病患者中，应积极开展动态血糖监测，及时发现黎明现象与黄昏现象，并查明原因、对症处理。
来源：中国护理管理
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