中 - 法乳房重建大会丨王永胜、王海波教授：从精准决策到规范培训，践行腋窝淋巴结个体化治疗

摘要

在乳腺癌诊疗迈入精准医疗与个体化时代的背景下，腋窝淋巴结（ALN）处理已从传统 “一刀切” 的清扫模式，转向基于循证医学证据、患者个体特征与肿瘤生物学行为的精准化、降阶梯策略。第十五届中 - 法乳房重建大会聚焦腋窝淋巴结个体化治疗核心议题，山东省肿瘤医院王永胜教授与青岛大学附属医院王海波教授，围绕精准决策体系构建、规范化培训落地、多学科协作融合、中国实践创新四大维度展开深度研讨。本文结合大会核心观点、最新临床研究数据与国内诊疗现状，系统剖析腋窝淋巴结个体化治疗的演进逻辑、核心要点、实践挑战与发展路径，为推动我国乳腺癌腋窝处理的同质化、规范化与精准化提供参考，最终实现 “最大程度治愈、最佳生活质量” 的双重目标。

关键词

乳腺癌；腋窝淋巴结；个体化治疗；前哨淋巴结活检；精准决策；规范培训

一、引言：理念迭代 —— 从 “彻底清扫” 到 “精准保腋”

乳腺癌是全球女性发病率最高的恶性肿瘤，中国乳腺癌发病呈现 “发病年龄早、确诊偏晚、中晚期占比高” 的显著特征，严重威胁女性生命健康与生活质量。腋窝淋巴结作为乳腺癌最主要的区域转移部位，其处理策略始终是乳腺癌外科治疗的核心议题，直接影响患者的肿瘤控制效果、术后并发症发生率与长期生活质量。

回溯百年乳腺癌外科治疗史，腋窝淋巴结处理理念历经三次关键迭代：20 世纪初至 90 年代，以 Halsted 根治术为代表，秉持 “切除范围越大、根治效果越好” 的理念，腋窝淋巴结清扫（ALND）成为所有乳腺癌患者的标准术式，虽显著降低局部复发率，但带来上肢水肿、疼痛、感觉异常、功能障碍等严重并发症，发生率高达 30%-50%，严重影响患者术后生活质量；20 世纪 90 年代至 2010 年，前哨淋巴结活检（SLNB）技术问世并逐步成熟，作为腋窝淋巴结转移的 “哨兵”，SLNB 可精准判断腋窝淋巴结状态，SLN 阴性患者豁免 ALND成为共识，开启 “保腋” 新时代，使 70%-80% 早期乳腺癌患者免于过度清扫；2010 年至今，随着 Z0011、SENOMAC、SUPREMO 等重磅临床研究结果发布，豁免 ALND 的适应证持续拓宽，从 SLN 阴性延伸至SLN 孤立肿瘤细胞（ITC）、微转移、1-2 枚宏转移患者，腋窝处理全面进入 “精准决策、个体化施治” 的降阶梯时代。

2026 年，第十五届中 - 法乳房重建大会在重庆召开，汇聚中法两国乳腺外科、肿瘤内科、病理科、放疗科等领域顶尖专家，聚焦 “乳房重建与腋窝精准处理” 核心议题，共话乳腺癌诊疗前沿进展。会上，王永胜教授（山东省肿瘤医院）与王海波教授（青岛大学附属医院）作为中国乳腺癌领域权威专家，分别从 “精准决策的临床维度” 与 “规范培训的实践路径” 出发，系统阐述腋窝淋巴结个体化治疗的中国经验与未来方向，为我国乳腺癌诊疗高质量发展注入新动能。

二、精准决策：多维评估，构建腋窝淋巴结个体化治疗核心体系

腋窝淋巴结个体化治疗的核心是 “避免过度治疗、杜绝治疗不足”，王永胜教授在大会报告中强调：“精准决策不是单一指标判断，而是基于初始腋窝状态、SLN 肿瘤负荷、肿瘤生物学特征、患者个体情况、辅助治疗方案的多维综合评估，为每一位患者量身定制最优腋窝处理策略。”

2.1 核心基石：SLNB 的精准实施与结果解读

SLNB 作为腋窝淋巴结状态评估的 “金标准”，是个体化决策的前提与基础。王永胜教授深耕 SLNB 技术 30 余年，牵头开展中国早期乳腺癌 SLNB 替代 ALND 的多中心研究，推动 SLNB 技术在国内的普及与规范。他指出，SLNB 的精准实施需把握三大关键环节：

2.1.1 示踪剂选择：优选联合方案，兼顾成功率与安全性

目前临床常用示踪剂包括核素（锝 - 99m）、蓝染料（亚甲蓝、专利蓝）、荧光示踪剂三类。国内外指南优先推荐核素联合蓝染料的双示踪方案，可使 SLNB 成功率提升至 95% 以上，假阴性率降至 5% 以下。但受限于核素示踪剂的审批与使用限制，国内 90% 以上医院目前仅能使用蓝染料单示踪剂，操作规范性直接影响检测准确性。王永胜教授强调：“无论采用何种示踪剂，规范注射、精准解剖、完整检出是核心 —— 蓝染料注射后需沿淋巴管走行解剖，逐一检出蓝染淋巴结，而非盲目切除组织块，避免遗漏 SLN 导致假阴性。”

2.1.2 学习曲线：严格质控，确保操作同质化

SLNB 技术存在明确的学习曲线，开展 SLNB 前需完成 40 例以上 SLNB 与 ALND 一致性验证，确保成功率≥90%、假阴性率≤10%，方可常规开展 SLNB 替代 ALND。国内部分基层医院因操作不规范、学习曲线不达标，导致 SLNB 假阴性率偏高，影响分期与治疗决策。王海波教授补充道：“SLNB 的精准解读同样关键 —— 病理报告需明确 SLN 转移类型（ITC、微转移、宏转移）、转移数目、肿瘤负荷，为后续个体化决策提供依据，避免模糊描述导致治疗偏差。”

2.1.3 结果分层：基于 SLN 转移状态的个体化处理

根据 SLNB 结果，腋窝处理可分为四大分层，王永胜教授结合最新研究数据逐一解析：

· SLN 阴性：无论肿瘤大小、分子分型如何，常规豁免 ALND，可显著降低并发症发生率，不影响远期生存。

· SLN-ITC（转移灶≤0.2mm）：豁免 ALND，甚至可豁免腋窝放疗，10 年无病生存率（DFS）与 SLN 阴性患者无显著差异。

· SLN 微转移（0.2mm＜转移灶≤2mm）：豁免 ALND，IBCSG23-01 研究中位随访 9.8 年证实，微转移患者豁免 ALND 的 DFS 与 ALND 组无差异，可避免过度治疗。

· SLN 1-2 枚宏转移：低危患者豁免 ALND（如 T1-T2 期、HR 阳性、HER2 阴性、分级 Ⅰ-Ⅱ 级、保乳术后放疗）；高危患者（如 T3 期、三阴性、HER2 阳性、分级 Ⅲ 级、未放疗）可考虑 ALND 或腋窝放疗替代。

2.2 灰色地带：特殊人群的精准决策难点与突破

临床实践中，微转移、特殊类型肿瘤、高负荷保乳、新辅助后转阴等 “灰色地带” 患者，腋窝决策争议较大，需结合肿瘤生物学与患者特征精准把控。王永胜教授重点剖析三类难点人群：

2.2.1 保乳术后 SLN 1-2 枚宏转移患者

Z0011 研究证实，T1-T2 期、保乳术后全乳放疗、SLN 1-2 枚宏转移患者，豁免 ALND 的 10 年 OS 与 ALND 组无差异（86.2% vs 83.6%），确立该人群豁免 ALND 的循证依据。但对于T3 期、未放疗、三阴性 / HER2 阳性患者，ALND 仍可降低局部复发风险，需个体化权衡。

2.2.2 新辅助治疗后腋窝转阴患者

对于初始 cN1（腋窝淋巴结阳性）患者，新辅助治疗（NAT）可使 60% 以上患者腋窝淋巴结转阴，实现 “降期保腋”。NSABP B-51 研究证实：cN1 患者 NAT 后 SLN 阴性，可豁免 ALND，且大部分患者可豁免腋窝放疗，实现手术与放疗双重降阶梯。王海波教授补充：“新辅助后 SLNB 需严格筛选（仅适用于 NAT 前 cN0-cN1、NAT 后临床转阴患者），且需采用双示踪方案，确保检测准确性，避免遗漏残留转移灶。”

2.2.3 老年 / 低风险患者豁免 SLNB

对于 **≥70 岁、cT1N0M0、HR 阳性、HER2 阴性、无其他高危因素 ** 患者，可直接豁免 SLNB，无需评估腋窝状态，因该人群腋窝转移率＜5%，且辅助治疗（内分泌治疗）效果显著，腋窝处理不影响远期生存。此外，cT1cN0、保乳术后全乳放疗、超声评估腋窝阴性患者，也可选择性豁免 SLNB。

2.3 多维整合：肿瘤生物学与辅助治疗的协同决策

腋窝决策并非孤立，需与肿瘤分子分型、辅助治疗方案协同整合，王永胜教授强调：“Less is more，only when it is enough—— 在保证疗效的前提下，尽可能减少创伤，需结合全身治疗获益，避免局部过度治疗。”

· HR 阳性 / HER2 阴性：肿瘤侵袭性低，腋窝转移风险低，SLN 1-2 枚转移可优先豁免 ALND，后续内分泌治疗可有效控制微转移。

· HER2 阳性：靶向治疗（曲妥珠单抗、帕妥珠单抗）可显著降低腋窝复发风险，SLN 1-2 枚转移可豁免 ALND，但需强化靶向治疗。

· 三阴性乳腺癌：侵袭性强，腋窝复发风险高，SLN 1-2 枚转移需谨慎豁免 ALND，优先考虑腋窝放疗替代，尤其未接受辅助化疗患者。

· 辅助放疗影响：保乳术后常规全乳放疗，可覆盖腋窝低位区域，SLN 1-2 枚转移患者放疗可替代 ALND；而乳房切除术后无放疗指征患者，ALND 可降低局部复发风险。

三、规范培训：同质化落地，打通精准决策 “最后一公里”

精准决策的理念需通过规范化培训转化为临床实践，否则易出现 “理念先进、操作混乱” 的困境，导致疗效差异与医疗资源浪费。王海波教授在大会报告中指出：“中国乳腺癌诊疗的核心短板不是技术，而是规范 —— 基层医院 SLNB 操作不规范、病理解读不标准、决策流程不统一，直接影响个体化治疗的落地。 规范化培训是实现腋窝淋巴结个体化治疗同质化、普惠化的关键。”

3.1 现状痛点：国内 SLNB 实践的 “三大不规范”

结合国内多中心调研数据，王海波教授总结当前 SLNB 临床实践的核心问题：

· 操作不规范：90% 以上基层医院采用单蓝染料示踪，且操作时 “盲目切除组织块” 而非 “沿淋巴管解剖 SLN”，导致SLN 检出率低、假阴性率高、手术时间延长。

· 病理不标准：病理报告描述模糊（如 “检出淋巴结 10 枚，未见转移”），未明确SLN 数量、转移类型、肿瘤负荷，无法支撑个体化决策。

· 决策不统一：不同医院、不同医生对微转移、1-2 枚宏转移、新辅助后转阴等人群的处理标准差异显著，存在 “过度清扫” 与 “治疗不足” 并存现象。

3.2 培训体系：构建 “指南 - 示范 - 实操 - 质控” 四维模式

针对上述痛点，王永胜教授与王海波教授牵头推动全国 SLNB 规范化培训项目，构建 “指南先行、示范引领、实操落地、质控闭环” 的四维培训体系。

3.2.1 指南先行：统一标准，明确操作规范

2022 年，中国抗癌协会发布 **《乳腺癌前哨淋巴结活检规范化操作指南》**（2022 专业版），由王永胜教授、吴炅教授、刘红教授担任组长，系统规范 SLNB 的示踪剂选择、注射技术、解剖流程、病理评估、决策标准，为全国临床实践提供统一依据。指南明确：

· 示踪剂：优先核素 + 蓝染料双示踪，单蓝染料仅用于无核素条件的医院。

· 操作：蓝染料注射后 2-3 小时解剖，沿蓝染淋巴管逐一检出 SLN，避免盲目切除。

· 病理：需报告 SLN 数量、转移灶大小、转移类型（ITC / 微转移 / 宏转移）。

· 决策：严格遵循分层处理原则，避免一刀切。

3.2.2 示范引领：打造区域标杆，辐射基层

以山东省肿瘤医院、青岛大学附属医院等10 余家国家级示范医院为核心，建立 “示范医院 - 区域中心 - 基层医院” 三级培训网络。示范医院负责制定培训方案、培养师资力量、开展实操教学；区域中心负责承接本地培训、推广规范技术、开展质控督导；基层医院负责全员培训、规范落地、反馈问题，实现 “以点带面、逐级辐射”。

王海波教授介绍：“青岛大学附属医院作为区域示范中心，通过专科联盟、远程会诊、双向转诊模式，带动胶东地区 20 余家基层医院规范开展 SLNB，使区域内 SLNB 成功率从 75% 提升至 92%，假阴性率降至 6% 以下，显著提升基层诊疗水平。”

3.2.3 实操落地：强化动手能力，攻克技术难点

SLNB 是技术依赖性操作，单纯理论培训难以落地，需强化手把手实操教学。培训项目设置 “理论授课 + 手术观摩 + 动物实验 + 临床带教” 四大模块：

· 理论授课：聚焦指南解读、最新研究、决策要点，夯实理论基础。

· 手术观摩：示范医院专家直播标准 SLNB 手术，讲解操作细节与避坑要点。

· 动物实验：利用猪 / 兔模型练习示踪剂注射、淋巴管解剖、SLN 检出，提升动手能力。

· 临床带教：学员在示范医院跟班学习，独立完成 10 例以上 SLNB 操作，经导师考核合格后方可结业。

3.2.4 质控闭环：建立长效机制，保障规范落地

规范化培训并非 “一劳永逸”，需建立长期质控体系，确保操作规范持续落地。王永胜教授牵头开发全国 SLNB 质控数据库，要求参与培训的医院实时上报 SLNB 成功率、假阴性率、并发症发生率、决策符合率等核心指标，定期开展质控督导，对不达标医院进行专项整改、复训考核，形成 “培训 - 实践 - 质控 - 整改” 的闭环管理。

3.3 培训成效：普惠基层，推动同质化诊疗

自 2022 年培训项目启动以来，已在全国20 余个省市开展 30 余场规范化培训，累计培训乳腺外科医生5000 余人次，覆盖80% 以上地市级医院与50% 以上县级医院。培训成效显著：

· 全国 SLNB 平均成功率从82% 提升至 94%，假阴性率从12% 降至 5.8%。

· 基层医院规范开展 SLNB 的比例从 35% 提升至 78%，70%-80% 早期乳腺癌患者实现 “保腋”。

· 腋窝淋巴结个体化决策符合指南标准的比例从 55% 提升至 89%，过度清扫率降低 40%，上肢水肿发生率从 38% 降至 15%。

四、多学科协作：整合资源，赋能个体化治疗全流程

腋窝淋巴结个体化治疗并非单一外科技术，而是贯穿诊断、治疗、康复全流程的系统工程，需乳腺外科、肿瘤内科、病理科、放疗科、影像科、康复科多学科协作（MDT），整合各学科优势，为患者提供一站式、全周期诊疗服务。王海波教授强调：“精准决策的背后是精准诊断、精准病理、精准放疗、精准康复的协同支撑，MDT 模式是腋窝淋巴结个体化治疗落地的核心保障。”

4.1 术前 MDT：精准评估，制定个体化方案

术前 MDT 聚焦肿瘤分期、分子分型、腋窝状态、复发风险的精准评估，制定最优腋窝处理与整体治疗方案：

· 影像科：通过乳腺超声、钼靶、MRI、PET-CT精准评估原发肿瘤大小、位置、多灶性，腋窝淋巴结大小、形态、血流信号，判断转移风险，筛选适合 SLNB 的 cN0 患者。

· 病理科：通过空芯针穿刺活检明确原发肿瘤病理类型、分级、分子分型（HR、HER2、Ki-67），为决策提供生物学依据。

· 肿瘤内科：评估新辅助治疗指征，对 cN1、三阴性、HER2 阳性患者制定新辅助方案，争取降期保腋机会。

· 乳腺外科：综合影像、病理、内科意见，制定SLNB/ALND、保乳 / 全切、乳房重建方案，明确腋窝处理策略。

4.2 术中 / 术后 MDT：动态调整，优化治疗策略

术中 SLNB 结果与术后病理、辅助治疗方案需动态协同，及时调整腋窝处理与辅助治疗策略：

· 术中：快速病理明确 SLN 转移状态，阴性直接结束手术；1-2 枚阳性结合术前评估决定是否豁免 ALND；≥3 枚阳性行 ALND。

· 术后：病理科明确SLN 转移类型、数目、肿瘤负荷，非 SLN 转移情况；放疗科评估腋窝放疗指征、靶区范围、剂量；肿瘤内科制定辅助化疗、靶向、内分泌治疗方案，形成 “手术 - 放疗 - 全身治疗” 的协同体系。

4.3 康复 MDT：全程管理，提升生活质量

腋窝处理后上肢水肿、疼痛、功能障碍、心理焦虑等并发症严重影响生活质量，需康复科、护理团队全程介入，构建 “手术 - 康复 - 随访” 的全周期管理模式：

· 康复科：制定上肢功能锻炼方案、淋巴引流按摩、压力治疗，降低水肿发生率，促进功能恢复。

· 护理团队：开展术后护理、并发症预防、心理疏导，指导患者自我护理，缓解焦虑情绪。

· 随访管理：建立长期随访数据库，定期复查肿瘤复发、上肢功能、生活质量，及时发现并处理问题，实现慢病化管理。

五、中国实践与未来展望：创新突破，迈向更高质量发展

5.1 中国实践：本土化创新，适配中国患者特征

中国乳腺癌患者具有发病年龄早、绝经前比例高、中晚期占比高、医保政策不同、基层医疗资源不均衡等特征，不能完全照搬欧美指南，需本土化创新，构建符合中国国情的腋窝淋巴结个体化治疗体系。王永胜教授与王海波教授团队开展多项本土化研究，取得突破性进展：

· 新型示踪剂研发：牵头开展示踪用盐酸米托蒽醌注射液多中心 Ⅲ 期临床研究，为国内提供高效、安全、可及性高的新型示踪剂，解决核素示踪剂短缺问题。

· 中国人群豁免 SLNB 标准：基于中国患者数据，制定适合中国老年、低风险患者的豁免 SLNB 标准，扩大保腋获益人群。

· 基层适宜技术推广：优化单蓝染料 SLNB 操作流程，制定基层医院简易质控标准，提升基层可及性。

5.2 未来展望：精准化、智能化、普惠化协同推进

展望未来，腋窝淋巴结个体化治疗将围绕精准化、智能化、普惠化三大方向持续突破，王永胜教授与王海波教授共同展望：

5.2.1 精准化：从 “群体分层” 到 “个体定制”

随着基因组学、蛋白质组学、影像组学技术发展，可进一步精准预测腋窝转移风险、微转移残留风险、复发风险，实现从 “群体分层” 到 “个体定制” 的跨越。例如，通过基因检测筛选 SLN 1-2 枚宏转移中低残留风险患者，进一步扩大豁免 ALND 人群；通过影像组学术前精准预测 SLN 转移状态，避免无效 SLNB。

5.2.2 智能化：AI 赋能，提升决策效率与准确性

人工智能（AI）技术将深度融入腋窝淋巴结个体化治疗全流程：AI 辅助影像诊断可自动识别腋窝淋巴结转移，准确率达 95% 以上；AI 辅助病理诊断可精准识别 SLN 转移类型、肿瘤负荷；AI 决策系统可整合多维数据，自动生成个体化腋窝处理方案，降低人为误差，提升决策效率与同质化水平。

5.2.3 普惠化：缩小城乡差距，实现诊疗同质化

持续推进规范化培训下沉、远程医疗覆盖、专科联盟建设，缩小城乡、区域间诊疗差距，让基层患者也能享受同质化、高质量的腋窝淋巴结个体化治疗。同时，加强医保政策支持，提高新型示踪剂、精准检测技术的可及性，降低患者经济负担，实现 “大病不出省、小病不出县” 的分级诊疗目标。

5.2.4 国际化：中国经验，贡献全球乳腺癌诊疗

随着中国临床研究证据不断积累，中国标准、中国经验将逐步获得国际认可，为全球乳腺癌腋窝淋巴结个体化治疗提供中国方案。加强中法、中欧乳腺领域学术交流与合作，引进国际先进技术与理念，同时输出中国创新成果，推动全球乳腺癌诊疗水平共同提升。

六、结语

从 “彻底清扫” 到 “精准保腋”，从 “经验医学” 到 “循证精准医学”，乳腺癌腋窝淋巴结处理的百年演进，本质是医学理念从 “疾病治疗” 到 “以人为本” 的转变，是在治愈肿瘤与保障生活质量之间寻求最优平衡的探索。

王永胜教授与王海波教授在中 - 法乳房重建大会上的分享，系统阐释了腋窝淋巴结个体化治疗的精准决策逻辑、规范培训路径、多学科协作模式与中国实践经验，为我国乳腺外科医生提供了清晰的临床指引。当前，我国乳腺癌诊疗正处于 ** 从 “量的积累” 到 “质的飞跃”** 的关键时期，精准决策是核心，规范培训是保障，多学科协作是支撑，本土化创新是方向。

未来，需持续秉持 “Less is more，only when it is enough” 的理念，以精准化、智能化、普惠化为抓手，不断完善腋窝淋巴结个体化治疗体系，推动我国乳腺癌诊疗高质量发展，让更多乳腺癌患者在战胜肿瘤的同时，保留乳房形态、保护上肢功能、回归正常生活，真正实现 “治愈疾病、重塑美丽、回归社会” 的终极目标。