近日，美国《肝脏病学》（Hepatology）杂志在线发表了美国肝病研究学会（AASLD）于2017年12月4日批准通过的《AASLD 2018乙型肝炎预防、诊断及治疗指引》。该文献不仅更新了关于治疗的推荐意见，还综合了美国疾病与预防中心（CDC）及世界卫生组织（WHO）有关指南中关于预防、筛查及监测的内容。

本文将简要介绍其要点及粗浅学习体会，疏漏、谬误及偏颇之处敬请广大同行不吝指正。

首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心贾继东教授

明确解释了“指南”和“指引”的异同。

该指引开始就说明，“指南”（guidelines）是由临床及方法学等多学科专家经过对文献的系统评价，并按照推荐等级的评估、制定与评价（GRADE）程序确定推荐意见及其证据级别和推荐强度,而“指引”（guidance）虽然也正式复习总结了文献资料，但并未经过系统评价和GRADE程序，其推荐意见更多反映的是专家们的共识及临床经验。

二者相同之处为，均给医学工作者在面对多数患者进行决策时提供共性参考意见，不能代替临床医生对具体患者的分析和判断；均强调应充分考虑医生和患者的价值与偏好。因此，在针对少数患者的特殊个性问题时，可以采取指南推荐意见以外的方法。

另外，与其他国际指南一样，该文郑重声明制订经费仅来源于AASLD，以彰显其学术独立性。

慢性乙肝的定义与WHO乙肝指南接轨。

只要受检者血清乙肝表面抗原（HBsAg）阳性持续时间大于6个月，不论转氨酶和HBV DNA水平如何，均被称为慢性乙型肝炎（CHB）。

根据这一定义，AASLD和WHO所指的CHB，与亚太肝脏研究学会（APASL）、欧洲肝病研究学会（EASL）及我国乙肝指南中广义“慢性HBV感染”的定义相当。

对慢性HBV感染自然史的命名进行了调整。

慢性HBV感染自然史的划分仍依据血清学、病毒学及转氨酶水平，但命名调整为免疫耐受性CHB、免疫活动性CHB[包括乙肝e抗原（HBeAg）阳性和阴性CHB]和非活动性CHB。

其思路和逻辑显然与2017年版EASL指南不同，后者将广义的慢性HBV感染分为“慢性HBV感染”[包括HBeAg阳性者（相当于免疫耐受期）和HBeAg阴性者（相当于非活动期）]和“CHB”（包括HBeAg阳性CHB和HBeAg阴性CHB））两大类。

这两种命名及分期方法可能出于不同的考虑，各有其优缺点。个人认为，EASL分期和我国临床医生的思路比较吻合，易于理解治疗指征，也更契合我国医学界和公众习惯区分“慢性HBV感染者”和“CHB患者”的现实。而AASLD指引和WHO指南的定义更简洁，不再区分慢性HBV感染和CHB，将二者看成一个连续的过程，更容易引起医生、患者、公众和政府对此病的重视。

诊断部分和既往版本及其他指南无重大区别。

预防部分增加了更多细节。

该指引仍然推荐所有新生儿及乙肝感染高危人群均接受3针乙肝疫苗的接种，一般程序为0、1、6个月时接种。对单纯抗-HBc阳性者，也可以考虑预防注射，因为大多数人的抗体应答与没有任何HBV感染标志者相似。

对于一般人群，不推荐接种后进行检查和加强免疫接种，但是，对于医务人员、血液透析者、处于免疫抑制状态者[包括人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性者]、HBsAg阳性者性伴侣、HBsAg阳性母亲的新生儿，应于最后1针疫苗接种后1～ 2个月检测，如抗-HBs<10 IU/ml，应加强接种。

对于经1个免疫程序后仍无应答者，可重复1个免疫程序。

对于HIV感染者、透析者及有肝硬化者，剂量加倍可提高免疫应答率、抗体水平及其持续时间。

咬伤、针刺、性接触、性侵等暴露后预防，仍推荐24小时内注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）及乙肝疫苗，可能有效最晚时间为经皮暴露后1周、经接触暴露后2周。

乙肝母婴阻断推荐意见采用我国学者的研究证据。

新指引仍然推荐对于所有HBsAg阳性母亲的新生儿，出生后立即注射HBIG及首针乙肝疫苗。

新指引中采用了我国学者的高级别证据，推荐高病毒载量（2×10⁵ IU/ml）的母亲，在妊娠中晚期口服替诺福韦酯（TDF）以进一步降低母婴传播率。

对于早产儿或低出生体重儿，如果母亲HBsAg阴性，可在出院时或出生1个月内开始注射乙肝疫苗；但对于母亲HBsAg阳性者，应该在出生后12小时内注射HBIG和乙肝疫苗，然后再开始3针乙肝免疫程序。

对慢性乙肝（CHB）的咨询和健康宣教。 

该指引强调应避免过量饮酒、肥胖和脂肪肝，并且应纠正血糖和血脂异常等代谢综合征危险因素。但没有证据支持特定食品对本病有益或有害。

CHB患者家庭内共同生活者或者性伴侣应注射乙肝疫苗；乙肝病毒（HBV）感染状态不明或者未接受或完成乙肝疫苗免疫程序的CHB患者的偶尔或固定性伴侣，应该采取屏障式避孕措施（安全套）。在美国，拒绝乙肝表面抗原（HBsAg）阳性者申请医学院或牙科学院属于非法；从事血液暴露风险高的医疗操作者应咨询本机构专业人员，经抗病毒治疗将HBV载量维持在<1000 IU/ml。

有关CHB的治疗指征无重大变化。

在2018版美国乙肝指引中，CHB的一般治疗指征仍然为HBeAg 阳性者的血清HBV DNA 大于20000 IU/ml、HBeAg阴性者血清HBV DNA 大于2000 IU/ml，同时丙氨酸氨基转移酶（ALT）大于2倍正常值上限。

与其他指南相似，年龄大于40岁（男）或50岁（女）、有中度以上炎症坏死/纤维化或肝硬化的组织学或无创检查证据、一级亲属有肝细胞癌（HCC） 或肝硬化病史者，即使转氨酶和HBV DNA水平达不到上述标准，也应开始治疗。

强调ALT正常值上限为男性35 IU/L，女性为25 IU/L。

值得注意的是，美国的新版乙肝指引建议采用的ALT正常值上限为男35 IU/L、女为25 IU/L，而EASL、APASL及我国的指南建议男女均为40 IU/L。由此看来，EASL指南治疗最积极（ALT超过正常值上限即>40 IU/L）），AASLD指引次之（ALT超过2倍正常上限，即男>70 IU/L，女>50 IU/L），而APASL和我国指南最为保守（ALT超过2倍正常上限即>80 IU/L）。

这一所谓的“分歧”其实并不完全是科学争论，可能更多的是出于卫生经济学考虑而采取的不同治疗策略。欧美国家乙肝疾病负担低、卫生经济资源相关充足，降低治疗门槛有利于更多患者得到及时治疗以阻断疾病进展、改善预后；而亚太地区乙肝疾病负担重、卫生经济资源相对不足，更希望主要针对疾病进展风险高而亟需治疗的患者进行治疗。

药物选择新增加了替诺福韦艾拉酚胺。

在2018版的AASLD 乙肝指引中，一般CHB患者和特殊患者的抗病毒治疗药物选择、疗程以及监测与既往指南基本相同，最突出的变化是增加了替诺福韦艾拉酚胺（TAF）作为CHB的治疗药物。

聚乙二醇干扰素（Peg-IFN）、恩替卡韦（ETV）、TDF及TAF均为优先推荐药物。

随机对照临床研究证实，25 mg剂量的TAF与300 mg剂量TDF的抗病毒治疗疗效相同，但是，TAF在肾脏及骨代谢方面的不良反应发生率明显降低。因此，对于合并肾功能损害和（或）骨密度降低的人群，优先推荐TAF。

对于经ETV、TDF或者TAF治疗，血清HBV DNA仍呈低水平阳性（<2000 IU/ml）的CHB患者，建议继续应用原来的治疗药物进行治疗；如果患者出现病毒学突破（HBV DNA由最低值上升超过1 log，或已经降至<10 IU/ml又升高至≥100 IU/ml）,可改用或加用无交叉耐药的药物进行治疗。

关于口服核苷（酸）类似物（NAs）的治疗疗程，对于无肝硬化的HBeAg阳性CHB患者，在达到HBeAg血清学转换后，应该至少再巩固治疗1年，或者直至HBsAg消失；对于HBeAg阴性的CHB患者，若没有明确的停药标准，可治疗至HBsAg消失；对于有肝硬化者，应进行长期抗病毒治疗。

Peg-IFN的基本疗程仍为1年。

仍然强调对HCC的监测。

在AASLD 新版指引中，推荐对所有肝硬化患者、年龄大于40岁（男）或50岁（女）的非洲裔或者亚裔CHB患者以及一级亲属中有HCC病史者，均应每6个月进行1次肝脏的超声检查，并可以同时监测甲胎蛋白水平。

对于儿童和青少年的CHB患者，如果伴有F3以上的肝纤维化或者肝硬化，或者一级亲属中有HCC病史者，也应每6个月进行1次肝脏的超声检查，可同时监测甲胎蛋白。

同时，AASLD 新版指引还强调NAs治疗并不能完全消除CHB患者的HCC发生风险，因此，对于接受抗病毒治疗包括获良好病毒性应答者，仍应继续进行HCC监测，特别是已发生肝硬化者。

《中国医学论坛报》2018年3月15日D1-2版