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急性心肌梗死：多支病变一例（介入病例）

2020-08-16作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压血脂异常冠心病

病例作者：于一首都医科大学附属北京安贞医院

主诉及病史

主诉：患者男性，42岁。阵发性胸痛2年，突发加重3月。
现病史：患者2年前无诱因出现心前区疼痛，向咽部放射，伴心悸、出汗，无头晕黑矇，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，每次持续2-4分钟，休息后缓解。3月前无明显诱因胸痛加重，持续不缓解，伴心悸、大汗，恶心、呕吐，当地医院就诊诊断为“急性心肌梗死”，冠脉造影提示三支病变，前降支近段起完全闭塞，回旋支中段起完全闭塞，右冠多处重度狭窄，当地医院建议患者搭桥，患者及家属坚决拒绝。患者遂于我院就诊，希望尝试介入治疗。

既往史：高脂血症病史6年，口服瑞舒伐他汀10mg治疗，高血压病史6年，否认糖尿病史。
个人史：吸烟史10余年，一日10-20支，已戒3月，偶有饮酒史。
家族史：否认家族遗传病史。

诊疗思路及过程

胸片未见异常。
心电图提示前壁导联异常Q波。
血常规、肾功正常。
总胆固醇：4.22 mmol/L
甘油三酯：1.60 mmol/L
高密度脂蛋白：0.80 mmol/L
低密度脂蛋白：2.72 mmol/L
谷丙转氨酶：114U/L
谷草转氨酶：50U/L

诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病
    不稳定型心绞痛
    陈旧性心肌梗死
慢性心功能不全
     心功能II级
高血压病3级（极高危）
高脂血症

治疗方案

入院后完善相关化验检查，行冠脉造影术，先后两次PCI，成功开通前降支及回旋支并植入支架，并给予抗血小板、降脂稳定斑块（他汀联合PCSK9抑制剂）、扩冠、保肝、保护胃粘膜等药物治疗，术后病情平稳，无不适，可出院继续药物治疗。

随访及患者预后

出院后1、3个月咨询病情、指导用药、体格检查、测量血压
监测心电图、血压心率、血生化检查（血常规、尿便常规、生化检查）
定期复查血脂、肝功能、肾功能、调整他汀类药物
指导生活方式改善、心脏康复
复查血结果提示：
血常规、肝肾功无异常
低密度脂蛋白：0.65 mmol/L

临床思辨

该患者为冠脉三支血管病变，2019ESC血脂异常管理指南提出，对于极高危患者的二级预防，推荐LDL-C水平较基线降低≥50%，且LDL-C水平＜1.4 mmol/L（＜55 mg/dL），ACS患者2年内再发事件推荐LDL-C水平＜1.0 mmol/L (40 mg/dL)；
患者应用他汀类药物降脂治疗，低密度脂蛋白达标应小于1.4mmol/L，然后患者入院检查为2.72mmol/L，未达标。故加用pcsk9抑制剂协同降脂治疗。1月后复查显示血脂已降至达标，未再发心绞痛。
ACS合并复杂情况的患者，特别是多支病变、既往心血管事件、糖尿病等极高危患者的心血管风险更高，应尽早联合PCSK9抑制剂，降低MACE风险。

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