患者信息

患者为54岁男性，身高170cm，体重68kg，因做家务时突发胸骨后疼痛2小时入院。

现病史

入院急诊检查，心电图提示V1-V3导联ST段抬高，实验室检查显示TnI和CK-MB高于正常值。经心内科急诊冠脉造影，发现冠脉多支病变，包括左前降支、左回旋支及右冠，介入治疗尝试血管再通和支架植入失败。患者血流动力学稳定后，于3月30日行择期非停跳冠脉搭桥手术，共搭五根桥，使用左乳内动脉和大隐静脉。术后转入重症医学科监护治疗。

既往史等

既往有冠心病、高血压病史，日常口服阿司匹林。

体格检查

体温36.3℃，在去甲肾上腺素0.15μg/kg/min持续泵入下，血压维持在120/62mmHg，心率81次/分，麻醉未醒且气管插管，呼吸模式为SIMV，吸入氧浓度40%，血氧饱和度100%，PiCCO监测CO为4.4L/min，听诊为正常窦性心律，无明显瓣膜杂音，两下肺少量湿啰音，腹部平软无压痛，未触及包块，四肢无湿冷和浮肿。

初步诊断

急性冠脉综合征（冠脉搭桥术后）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病3级极高危。

辅助检查

诊疗过程

镇痛镇静谵妄的集束化治疗

心脏外科术后早期，镇痛镇静策略选择至关重要。从IPAD指南到PAD指南，均提倡早期舒适化治疗，采取充分镇痛、最小化镇静并给予最大化人文关怀的浅镇静策略，以ABCDEF集束化策略指导机械通气患者临床实践，促进早期脱机拔管。该患者入科后，选用舒芬太尼联合丙泊酚镇痛镇静，维持手术室带回的去甲肾上腺素持续泵入，CPOT评分0分，RASS评分-3分。随着肌松药物代谢，患者逐渐苏醒，丙泊酚减量至30mg/h，20:00时CPOT评分0分，RASS评分为-1分。

然而，第二天患者出现心慌不适，复查心电图提示窦性心动过速伴ST段改变、频发室性心律失常，同时血流动力学波动并出现躁动。针对躁动，需筛查常见原因，如疼痛、谵妄、低氧血症、低血糖、低血压及撤药反应综合征等。此患者CAM-ICU评分为4分，RASS评分为-3分，CRP阴性，遂调整舒芬太尼剂量，改用右美托咪定控制躁动。但患者仍出现室颤，立即进行电除颤及心肺复苏，给予硫酸镁、胺碘酮静推及维持，并用利多卡因控制室性心律失常。

之后患者仍有窦性心动过速ST段改变及QT间期轻度延长，考虑发生交感电风暴。因右美托米定可能导致低血压、心动过缓，且患者QT间期已延长，使用可能进一步延长QT间期导致TdP发生，丙泊酚也有导致低血压及TdP复发风险，故在接下来48小时，选择舒芬太尼加咪达唑仑进行深镇静治疗，目标为CPOT评分为零分，RASS评分为-4分。同时，关注治疗环境，持续滴定药物剂量，准确记录以便回溯分析，持续评估并及时调整。48小时后，患者血流动力学稳定，依据3C原则（平静、舒适、合作）调整为浅镇静策略。

患者脱机拔管后再次出现躁动，且CAM-ICU阳性，考虑谵妄。谵妄由患者自身风险因素、疾病严重程度导致的全身性损伤、ICU环境（噪音、光线、睡眠剥夺）及相关药物（苯二氮卓类、阿片类）使用等综合因素引起。对此，调整浅镇静镇痛治疗目标，给予丁丙诺啡降低阿片类药物使用，在右美托咪定基础上加用小剂量丙泊酚镇静，同时关注患者睡眠问题，尝试音乐疗法，重视患者家属陪伴和介入。

交感电风暴多维度管理

对于重症患者，交感电风暴病死率高达50%以上。发生交感电风暴后，需筛查临床可逆诱因，如急性心肌缺血、感染、心力衰竭、电解质紊乱、甲亢、低钾低镁血症、药物副作用（尤其是Ⅰ类抗心律失常药物）及QT间期延长等。此患者可能存在急性心肌缺血、心力衰竭、电解质紊乱、低钾低镁及大剂量去甲肾上腺素使用情况，且QT间期轻度延长。

针对该患者，制定多维度诊疗策略：预防尖端扭转型室速复发，优化血流动力学状态，保证器官功能灌注，调整呼吸参数预防误吸及继发性肺损伤，调整抗感染治疗。其中，镇痛镇静是关键环节，科室采用充分镇痛及深度镇静策略降低交感神经张力，同时给予有创机械通气和有效的循环血流动力学支持，通过有创动脉压、CVP、床旁超声、PiCCO甚至肺动脉漂浮导管等进行血流动力学监测以指导治疗调整。

考虑患者对血管活性药物的反应性，甄别可用药物。患者发生室性心律失常严重事件时，第一时间复律并给予胺碘酮推注和持续输注，注重补充镁离子及钾离子。出现复发性室性心律失常，可选择普萘洛尔或利多卡因。虽星状神经节阻滞临床不常用，但临时起搏器植入需关键时刻果断决策。

该患者发生交感电风暴后，持续出现尖端扭转型室速发作，检验提示cTnI 1.51μg/L，心脏超声显示左室射血分数降至20.14%，心电图显示频发室早、短阵室速，去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持时，MAP仅60mmHg。针对这种继发心功能及血流动力学严重不稳定循环衰竭的情况，进行多维度器官功能支持：肺保护方面，关注心功能下降是否加重肺水肿及胸腔积液生成；循环状态优化，滴定去甲肾上腺素剂量，降低交感神经张力，纠正低血压，防止器官功能障碍；容量状态优化，甄别补液或利尿；心脏功能恶化时，考虑给予强心药物；治疗潜在病因，如电复律及抗心律失常药物泵入稳定新发心律失常，关注缺血性心肌病或心梗再发，多学科会诊评估冠状动脉血运重建必要性；若上述治疗效果不佳，采用机械循环支持稳定血流动力学，同时避免使用肾毒性药物及β受体阻滞剂等，根据患者病情具体分析选择。

规范的血流动力学治疗

对于休克患者进行液体复苏时，需警惕可能导致肠道黏膜水肿、腹腔脏器水肿，进而引发腹腔高压，导致肠系膜静脉受压，降低肾脏及其他器官血流灌注，使循环血流动力学不稳定，形成恶性循环。因此，从液体治疗到改善器官功能，需关注多个环节：血压能否维持器官或组织灌注，心输出量能否保证氧供和氧输送，微循环是否因补液导致组织水肿进而加重微循环功能障碍。

临床通过多种指标衡量补液有效性：监测乳酸、SvO₂或ScvO₂、Δgap等评价是否改善组织氧合；通过皮肤毛细血管再充盈评分CRT或血流动力学CO监测评价心输出量是否增加及微循环灌注是否改善；通过CVP或全心舒张末容积评价心脏前负荷是否有效增加；通过PAWP或EVLW等评价是否因补液导致肺水肿或腹腔高压等并发症。在治疗过程中，既要关注心脏氧供氧需平衡，满足全身器官组织灌注流量，又要滴定血管活性药物，调整动脉阻力或顺应性，最终实现满足全身器官组织氧供氧需平衡及灌注压力的治疗目标。ABCDE bundle、ESCAPE预防、Sepsis Bundle等治疗理念和流程有助于临床规范治疗。