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中枢神经系统结核病的诊断标准|进阶技能

2022-06-15作者：论坛报木易资讯

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中枢神经系统结核病的诊断

（一）临床特征

推荐意见1：对于临床表现和脑脊液检查疑似中枢神经系统结核病的患者，应尽可能获取病原学依据进行确诊（A，Ⅱ）。

推荐意见2：临床特征以及脑脊液检查可以帮助鉴别结核性脑膜炎与其他病因引起的脑膜炎，但对于无脑脊膜炎炎症表现的结核瘤或脊髓结核，其诊断价值有限（A，Ⅱ）。

结核性脑膜炎常以非特异症状起病，包括头痛、发热、畏寒、乏力、精神萎靡、恶心、呕吐、食欲减退、体质量下降等，起病急缓不一，以慢性及亚急性起病者居多。脑膜刺激征、颅内压增高征象、癫痫、脑神经受累、肢体运动障碍等局灶性神经系统症状和体征均可出现。

脑脊液检查通常出现以下变化：① 压力增高，外观澄清或呈毛玻璃样；② 白细胞计数为(100～500)×10⁶/L，以淋巴细胞占多数，但疾病早期部分患者可以中性粒细胞为主；③ 蛋白质升高至1～2 g/L；④ 糖<2.2 mmol/L，95%的患者其脑脊液糖/同步血糖<0.5。脑和脊髓实质结核的神经系统症状取决于病灶的位置，多数患者无神经系统症状和体征。局灶性神经系统症状较少见，可出现运动和小脑功能异常、脑垂体功能低下和脑干综合征等。

（二）病原学诊断

推荐意见3：对于怀疑中枢神经系统结核病的患者，推荐进行脑脊液结核分枝杆菌快速核酸检测、抗酸染色涂片及分枝杆菌培养。改良抗酸染色可提高抗酸杆菌的检出率。对于不能明确诊断的患者，可行多次检查以提高阳性率（A，Ⅱ）。

推荐意见4：脑脊液送结核分枝杆菌病原学检测时，如标本量不足，优先送快速核酸检测（B，Ⅲ）。

（三）影像学/免疫学/病理学诊断

推荐意见5：对于怀疑中枢神经系统结核病的患者，推荐在治疗开始前或治疗后48 h内行头颅MRI增强或CT增强检查，作为诊断疾病、评估手术适应证和监测治疗应答的依据（A，Ⅱ）。

推荐意见6：推荐进行胸部CT及其他部位的影像学检查以查找神经系统以外的可疑活动性结核病灶，作为临床诊断依据或作为进一步病原学诊断的采样部位（A，Ⅱ）。

（四）临床诊断与鉴别诊断

推荐意见7：中枢神经系统结核病在缺乏病原学诊断依据的情况下，推荐综合临床表现、脑脊液表现、影像学表现和其他部位结核的依据，通过评分进行临床诊断（C，Ⅲ）。

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推荐意见8：对于怀疑中枢神经系统结核病的患者，推荐常规行脑脊液革兰染色、墨汁染色、隐球菌荚膜抗原、细菌和真菌培养、梅毒、囊尾蚴虫、布鲁菌血清学试验、脑脊液细胞形态学等检查协助鉴别诊断（A，Ⅱ）。对于常规病原体筛查阴性或治疗效果不佳的患者，应根据地域、季节等特点进行少见病原体的筛查（B，Ⅱ)。常规病原体筛查阴性时，可进一步行脑脊液病原学二代测序等新技术检查以提高病原学检出率（B，Ⅱ)。

推荐意见9：应对诊断为中枢神经系统结核病的患者进行改良的英国医学研究委员会(British Medical Research Council，MRC)结核性脑膜炎分期，以评估病情的严重程度及预后（A，Ⅰ）。

来源：中华传染病杂志, 2020,38(07) : 400-408.

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