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病例分享一例

2020-09-09作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：刘长福中国人民解放军总医院心内科

主诉：

男性，66岁，发作性胸痛、胸闷3年余，加重3天

现病史：

患者于2016年9月无明显诱因出现心前区疼痛，伴胸闷、气促、大汗胸痛不随呼吸变化，不伴肩背部及颈部放射痛，无头晕、头痛、黑艨、咳嗽、咳痰、无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适，就诊于航天医院诊断“冠状动滕粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛”行冠造影检查并植入1枚支架(具体不详)术后症状缓解但仍偶有胸痛发作。2017年9月至我科住院复查，行冠脉CTA检查示冠脉中间支血管内支架植入术后，考虑支架内再窄可能性大，因狭窄程度轻，智未行冠脉造影检查，后无再发胸痛症状，2019年11月夜间无明显诱因再发胸痛、胸闷，持续月1小时，伴大汗，无肩背部放射痛、无晕厥，黑艨等症状，急呼120，经治疗后症状稍缓解，送至航天医院完善检查考虑诊断急性非ST段抬高性心肌梗死，距胸痛发作6小时后行冠脉造影检查并植入支架(具体不详），术后症状缓解2020年3月开明显诱因出现胸闷、气短，劳累后加重，休息可缓解，为进一步检查及治疗以冠心病经急诊入院。

既往史

高血压病史40余年，糖尿病21年，高血脂病20年，否认肝炎、结核、疟疾等传染病，否认脑血管疾病、精神疾病病史，否认输血史，否认药物过敏。

诊疗思路及过程--体格检查

体温:36.5℃，脉搏：89次/分，呼吸：19次/分，血压：113/63mmHg，身高183cm，体重89kg，BMI：26.6.发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹，皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布均匀，无肝掌，蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大及压痛，头部正常、无畸形，眼睑无水肿，下垂及闭合不全，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射正常，外耳道通畅，无异常分泌物。呼吸运动正常，心浊音界正常。

诊疗思路及过程--心电图

窦性心律、V2、V3呈rs型，局限性右束支阻滞，电轴左偏。心律77次/分。

诊断

1，冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定性心绞痛

陈旧性心肌梗死

冠状动脉搭桥术后

新功能2级

2，2型糖尿病

3，高脂血症

4，高血压病3级，很高危

治疗方案

该患者在日常中反复出现胸痛胸闷的症状，并且既往有过冠状动脉支架植入病史以及冠状动脉搭桥病史，在临床的冠状动脉粥样硬化心脏病的患者评级中属于极高危的患者，应该密切观察治疗患者血管的缺血情况贺患者三支的病变情况，积极给予抗血小板，降脂等改善心功能的治疗。同时该患者有严重的糖尿病，糖尿病会加重血管的钙化情况，应关注血糖的控制。并且针对目前的冠脉造影情况给予积极的血运重建治疗。

对于该患者应该强化降脂治疗。

指南对于这类患者推荐使用PCSK9i抑制剂，来降低MACE风险15%同时降低全因死亡风险相关15%，对于LDL-C的水平也能降低幅度达到61%。

该患者有高血脂的病史，又反复发生心血管再发事件，应积极给予降脂治疗。

随访及患者预后

出院后患者无不适，1个月后门诊随访，不适随诊。

临床思辨

1，ACS患者发病急，死亡率高。

2，尽早启动降脂治疗能降低患者MACE风险及全因死亡风险。

3，PCSK9i的出现可以弥补传统降脂药物不能满足临床治疗需求的不足，同时ACS患者临床获益显著。

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