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党晓卫教授：谈肝癌综合治疗的排兵布阵

2020-08-08作者：商务发展中心二中心-刘娟会议

7月18日，“西部影响力——NS肝胆专家对话”在广大医生的关注下成功举办。多位肝癌治疗领域大咖通过云端连线，聚焦中国特色肝癌外科治疗现状和肝癌靶向基础治疗地位，探索肝癌术后抗复发和全程管理的治疗策略，与数千观众共同上演了一场线上学术盛宴。

本报采访了郑州大学第一附属医院党晓卫教授

党晓卫教授指出，过去30年间，中国学者对肝癌研究作出了重要贡献。回顾中国肝癌外科发展历史，中国学者从起初的手术方式探索改进，发展到现在与中国实际相结合，推动《原发性肝癌诊疗规范（2019年版》发布，建立中国特色的肝癌的分期系统（CNLC），关注多学科的综合治疗，基于最新循证医学证据更新并细化外科治疗指征推荐。新规范中同时也提倡使用能够显著提高患者生存率的新技术、新疗法。

肝癌切除术后 5 年肿瘤复发转移率高达70%～80%，是一个不可忽视、难以避免的严峻挑战，严重影响肝癌患者的术后生存。2018年，复旦大学中山医院进行的一项开放性、随机对照的III期研究显示，对于中高危复发风险的HBV-HCC患者，术后辅助TACE治疗可显著降低术后复发风险。术后使用靶向药物进行辅助治疗同样可以有效降低复发，上海东方肝胆外科医院和四川大学华西医院先后开展研究对术后索拉非尼治疗HCC合并mVI患者的疗效进行探索，均证实其能够降低复发风险。

2019 ESMO Asia公布的一项荟萃分析纳入10项中国研究共589例肝癌患者，再次证实术后应用索拉非尼较单纯手术可以显著延长患者OS（HR：0.69；95%CI：0.52,0.93；P = 0.0139)，且复发率显著更低（RR：0.91；95% CI：0.83，0.98；P = 0.0187）。总的来说，关注肝癌术后复发的高危因素，强调常规的抗病毒治疗、预防性TACE与索拉非尼等综合治疗措施，有助于减少复发，延长生存。

肝切除手术是肝癌治疗的主要治疗方式，然而HCC切除术后5年复发转移率高达70%-80%，因此如何识别复发高危人群，并探索有效的复发转移干预策略是外科医生面临的重点难题。

导致肝癌术后复发的风险因素主要包括手术因素（术式选择）、肿瘤本身生物学行为（肿瘤大小、数量、微血管侵犯）和背景肝病因素（乙肝、丙肝）。国内多个中心的研究显示，中晚期肝切除术后联合靶向治疗可以显著延长生存，而免疫治疗目前尚处于临床研究的阶段，还不能作为单药抗复发转移治疗的选择。

肝硬化的程度和肿瘤包膜的完整性是需要重点考虑的风险因素。从可操作的角度来说，病理报告也非常值得重视。对于伴有微血管侵犯（MVI）的肝癌患者，临床越来越多地将靶向药物用于抗复发治疗，主要考虑疗效、副作用、药物经济学、肝脏基础疾病控制、保护肝功能等因素。目前应用最多的是索拉非尼，因为纳入医保报销范围，在药物可及性上确实具备一定的优势。

目前肝癌靶向治疗一线用药最常用的还是索拉非尼，2008年上市以来的治疗效果有目共睹，推动晚期肝癌患者生存现状大幅改善。近两年来，一线进展以后临床上越来越多考虑联合用药，如PD-1单抗联合索拉非尼靶向治疗，从近期的效果来看显示出一定的临床获益，未来还有待进一步积累更多经验。

西部地区的经济条件相对有限，虽然目前靶向治疗已有索拉非尼、仑伐替尼、多纳非尼等多种选择，从可及性的角度索拉非尼更易于被患者所接受，临床应用也就更为常见。另外一方面，虽然主张高危复发患者术后接受辅助治疗，但实际上限于客观因素，可接受的患者比例较低，也是临床医生面临的一个现实问题。

本文由党晓卫教授审校

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