治疗

治疗目标：缓解症状、治愈食管炎、提高生活质量、预防复发和并发症。

（一）生活方式干预

改变生活方式是治疗GERD的基础，而且应贯穿于整个治疗过程。包括：

1．减轻体重：尽量将BMI控制在<25 kg/m²。

2．改变睡眠习惯：抬高床头15°~20°，睡前3 h不再进食。

3．戒烟、限制饮酒。

4．避免降低LES压力的食物：浓茶、咖啡、可乐、巧克力等。

5．避免降低LES压力和影响胃排空的药物：硝酸甘油、抗胆碱能药物、茶碱、钙通道阻滞剂等。

6．减少引起腹压增高因素：肥胖、便秘、避免穿紧身衣、长时间弯腰劳作等。

（二）药物治疗

1．质子泵抑制剂（PPI）：

为GERD治疗的首选药物，适用于症状重、有严重食管炎的患者。奥美拉唑一般为20 mg、2次/d常规剂量口服，其他PPI包括艾司奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑等。单剂量PPI无效可改用双倍剂量，一种无效可换用另一种PPI。推荐疗程8~12周。对于出现食管裂孔疝等并发症的患者，PPI剂量通常需要加倍。PPI短期应用的潜在不良反应包括白细胞计数减少、头痛、腹泻、食欲减退。长期应用的不良反应包括维生素缺乏、矿物质缺乏、继发性感染、骨质疏松、髋部骨折、肠道菌群移位等。不良反应明显者可更换PPI。

2．H₂受体拮抗剂（H₂RA）：

适合于轻、中症患者。常用药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和罗沙替丁等，一般采用常规剂量，分次服用。H₂RA安全性好，但如患者年龄大、伴肾功能损害和其他疾病时，易产生不良反应，常见腹泻、头痛、嗜睡、疲劳、便秘等，因此H₂RA在老年GERD患者需慎用。

3．促胃动力药：

多潘立酮为一种作用较强的多巴胺受体拮抗剂，在基层医院较为普及，剂量为10 mg、3次/d。莫沙必利、伊托必利等为新型促动力药。促动力药不推荐单独用于GERD的治疗，多与抑酸药联合使用。促动力药物存在一定的不良反应，如腹痛、腹泻、口干等消化系统以及心悸、心电图QT间期延长等心血管系统不良反应，多潘立酮亦可使血催乳素水平升高，引起非哺乳期泌乳等不良反应。

4．黏膜保护剂：

主要包括硫糖铝和枸橼酸铋钾，黏膜保护剂不良反应较少，少数患者可引起便秘、皮疹、消化不良、恶心等不良反应。

5．抗抑郁或焦虑治疗：

三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂可用于伴有抑郁或焦虑症状的GERD患者的治疗。

（三）手术治疗

1．GERD的内镜治疗：

目前用于GERD的内镜下治疗手段主要分为射频治疗、内镜下胃腔内缝合/折叠治疗、内镜下注射或植入技术类。

2．抗反流手术：

能减少反流次数及控制反流症状。适应证有：存在病理性酸反流，药物抑酸不足或药物治疗有效但患者不愿意长期服用药物。

（四）治疗方案

1．联合用药：

GERD患者如单用抑酸药物效果不理想，可考虑联合使用促动力药。

2．维持治疗：

包括按需治疗和长期治疗。NERD及轻度食管炎患者可采用按需或者间歇治疗，可以很好地控制症状。PPI为首选药物，抗酸剂也可选用。PPI停药后症状复发、重度食管炎患者需要长期治疗。维持治疗的剂量应调整至患者无症状之最低剂量为适宜剂量。

3．难治性GERD：

对于双倍剂量PPI治疗8~12周后烧心或反酸症状无明显改善者，首先需检查患者的依从性，优化PPI的使用。无效者在PPI停药后采用食管阻抗pH监测、内镜检查等进行评估，排除其他食管和胃的疾病。明确存在病理性反流但若药物治疗效果不佳，或患者不能耐受长期服药，可考虑内镜或外科手术治疗。

4．夜间酸突破：

控制夜间酸突破是GERD治疗的措施之一，夜间酸突破是指在每天早晚餐前服用PPI治疗的情况下，夜间胃内pH<4持续时间>1 h，治疗方法包括调整PPI用量，睡前加用H₂RA、应用血浆半衰期更长的PPI等。

（五）治疗效果

1．未达标：

指患者临床症状未消失，辅助检查仍有支持反流性食管炎的证据。

2．已达标：

指患者临床症状消失，辅助检查无反流性食管炎的表现。

疾病管理

（一）管理流程

GERD管理流程见图1。

注：PPI质子泵抑制剂

图1胃食管反流病管理流程

（二）长期管理和随访

全科医生应为胃食管反流病患者建立健康档案，定期进行随访评估。

1．评估内容：

全面病史评估，症状复发情况，对抗酸药物治疗反应，生活方式改善情况；体格检查如血压、心率、心律、身高、体重、腰围等。辅助检查必要时可行内镜检查，是评估胃食管反流病的发病风险及并存的临床情况，是确定治疗策略的基础。

2．评估频率：

（1）未达标：

随访频率：每2~4周1次，直至达标。

随访内容：病史症状发生情况，对药物治疗反应，查体（身高、体重、腰围），生活方式评估及建议。

（2）已达标：

随访频率：每3个月1次。

随访内容：症状复发情况，查体（身高、体重、腰围），生活方式评估及建议。

年度评估：除上述每3个月随访事项外，必要时可行内镜检查、评估病情。

（三）预防

1．一级预防：

针对一般人群，普及防病知识，宣传健康生活方式，避免烟酒，节制饮食，如过重或肥胖需减轻体重，避免辛辣酸甜等刺激性食物，避免增加腹压的因素。

2．二级预防：

针对高危人群定期社区筛查，对危险人群进行监测，积极控制危险因素。

3．三级预防：

针对患者群，积极进行治疗性生活干预，指导合理用药，控制食管反流症状及预防并发症，改善患者的生命质量，对伴有Barrett食管者等并发症者，应定期接受内镜检查。

（四）健康教育

应该从GERD发生的危险因素入手，采取必要的措施进行积极预防和干预：

1．避免饮食过多、过快、过饱；避免睡前进食、餐后立即卧床等；避免刺激性饮食，如烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣食物等。

2．肥胖会使腹内压增加，诱发胃食管反流，鼓励肥胖患者减轻体重。

3．积极治疗便秘、慢性咳嗽等可诱发腹压增加的疾病。

4．睡眠时抬高床头，一般床头抬高15°~20°，以减少反流发生。

5．用药依从性教育：向患者详细介绍采用的治疗方案，治疗药物的使用方法及可能出现的不良反应等，鼓励患者足量足疗程治疗，避免随意的减药或停药等。

6．心理指导：GERD特点是病情慢性迁延反复，容易使患者思想负担加重，遵医行为差。通过积极交流沟通，消除患者顾虑和心理阻碍，建立起战胜疾病的信心。