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69岁老年男性，主诉确诊食管癌1月余。
2019年9月出现吞咽梗阻症状，外院胃镜诊断为食管癌，11月首诊于本科室。
父亲及姐姐有食管癌病史。
查体：可触及双侧锁骨上区肿大淋巴结。
血常规、生化常规无化疗禁忌。
超声胃镜：显示胸中上段食管癌，超声分期为T3N2。
CT：提示除双侧锁骨上区淋巴结转移外，下腔静脉与腹主动脉间淋巴结亦有转移。
颈部超声：检查显示锁骨上区淋巴结转移。
病理检查：明确诊断食管中至低分化鳞状细胞癌。
食管癌伴全身多处淋巴结转移，T3N2M1，Ⅳ期
患者符合本科开展的卡瑞利珠单抗联合紫杉醇和顺铂对照安慰剂联合紫杉醇和顺铂的一线晚期食管癌临床研究，入组实验组接受化疗和免疫联合治疗。2019年底开始治疗，第2个疗程达PR，食管肿瘤、左锁骨上区肿物及腹腔淋巴结均缩小。完成6个疗程后评估仍维持PR。研究设定两年治疗周期，期间有卡瑞利珠单抗赠药，治疗结束后患者自费继续用药至2022年4月，4-9月未治疗。全程治疗安全性良好，一线治疗及后续免疫维持阶段总疗程近3年。
第10疗程复查显示右侧锁骨上区及纵隔淋巴结较前增大增多，考虑可疑PD。因免疫治疗存在假性进展可能，与传统RECIST标准不同，免疫治疗需再次确认PD。该患者原方案治疗效果好，身体状况良好，且病灶不广泛，经研究者、申办方及患者同意，继续使用免疫治疗。两个疗程后再次评估病灶，采取继续原方案维持治疗，CT10到CT12后病情稳定，说明方案有效。
3、2022年9月患者出现隆突下淋巴结增大，考虑PD ，10月行局部放疗，后进入观察期。今年7月复查CT，右侧锁骨上区及隆突下淋巴结再次增大，评估为病情进展。鉴于既往一线方案疗效显著，采用白蛋白紫杉醇联合奈达铂方案治疗，完成4周期化疗，病灶控制良好，疗效评价SD 。
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专家点评
本病例为一例晚期食管癌患者，其一线接受免疫联合化疗方案治疗并获得长期生存，其诊疗过程引发了关于免疫治疗时代下若干临床决策的深入思考。
该患者一线入组免疫联合化疗的临床研究，总生存期超过三年，总体耐受性良好。在治疗约一年时，于PD-1单抗维持阶段出现孤立的锁骨上淋巴结新发病灶，经穿刺证实为转移。根据传统RECIST v1.1标准，此应判定为疾病进展。然而，团队依据iRECIST标准及对患者整体获益的判断，选择继续原方案治疗并密切观察。后续评估显示该病灶再次得到控制，且疾病持续缓解超过一年。这清晰地体现了免疫治疗中“假性进展”的可能，提示在出现孤立或非典型进展时，应综合评估患者的整体状况与潜在生存获益，而非机械性地立即更换方案。
其次，该病例触及了免疫治疗的最佳维持时长这一尚无定论的问题。患者在临床研究规定的两年给药期结束后，因持续获益且耐受良好，主动要求继续用药，总用药时间接近三年。这提示，对于长期响应且安全性可控的患者，延长免疫维持治疗可能带来持续的肿瘤控制，但确切的“停药阈值”仍需更多研究探索。
第三，关于局部治疗与全身治疗的联合时机。患者在治疗初期出现锁骨上淋巴结寡进展时，因考虑其为广泛转移状态且处于临床研究中，未立即联合放疗。直至三年多后原部位出现明确进展时，才实施了局部放疗。这引发了对于寡转移灶，是早期联合局部治疗以追求更大获益，还是在全身治疗失败后再行介入更为合理的思考。同时，局部治疗后是否应以及如何继续全身治疗，也是临床实践中需要个体化决策的难点。
最后，该病例验证了免疫治疗再挑战的价值。患者在一线治疗获得长程缓解、停药并再次进展后，重新使用原免疫化疗方案仍能获得疗效。这表明，对于初始免疫治疗敏感的患者，即使停药后复发，再次引入原方案仍可能是一个有效的选择。