患者，女，53岁。

主诉

卵巢高级别浆液性腺癌IV期术后化疗1年余，发现盆腔包块10天。

现病史

2018年5月因下腹胀痛就诊，经影像学检查及剖腹探查活检，确诊为卵巢高级别浆液性腺癌。同年8月接受首次肿瘤细胞减灭术（子宫+双侧附件+腹盆腔腹膜转移灶切除），术后行化疗。本次入院前10天，复查发现盆腔包块，诊断为阴道残端复发伴腹盆腔多发转移。患者及家属治疗意愿强烈，经多学科会诊后，于我院再次行肿瘤减灭术，手术范围包括阴道残端病灶、部分膀胱腹膜、小肠、乙状结肠及直肠切除，并行盆腔粘连松解、乙状结肠造瘘。术后出现右下腹痛、腹腔引流量增多及阴道排液。

既往史

2017年行胆囊切除术，2018年行卵巢癌手术。否认传染病、过敏史及家族遗传病史。

查体

术后3天右下腹触痛明显且逐渐加重，术后1-5天腹腔引流管引流量从700 ml增至2000 ml，引流液性状由血性转为清亮，第6天引流液不足100 ml，但出现阴道大量排液。

辅助检查

术后引流液分析（第3、5天）：腹腔引流液成分及增长趋势与尿液基本一致，提示存在尿瘘。

超声检查：双肾大小、形态、实质回声及血流灌注未见异常，双侧输尿管无扩张，膀胱充盈欠佳，腹盆腔少量积液。

CT泌尿系造影（CTU）：提示右侧输尿管近膀胱开口处显示不清，盆腔内见少许造影剂，考虑右侧输尿管盆段局部尿瘘可能。

膀胱镜检查：因膀胱肌壁僵硬、黏膜严重水肿，未能探及输尿管开口，双J管植入失败。

诊疗经过

1) 前期治疗尝试：妇科医生联系泌尿外科会诊，泌尿外科建议行膀胱镜检查及双J管植入修复治疗，但在检查中发现患者膀胱肌壁僵硬、黏膜水肿严重，无法探及输尿管膀胱开口，双J管植入失败，遂建议行超声引导下肾穿刺造瘘术。

2) 肾穿刺造瘘术的挑战：对于存在不同程度肾积水的患者，肾造瘘可视条件好、易于操作。但该患者肾脏无积水，面临两大问题：一是如何选择安全的穿刺路径，二是如何确定穿刺针的位置。

3) 穿刺路径选择依据：肾脏血流分布具有特点，前2/3和后1/3交界区域为Brodel线区域，即无血管平面。前半部分血流分散、血管分支多，后半部分血流多为主干型、血管分支少。从局部解剖看，肾脏锥体两侧有叶间动脉绕行，叶间动脉向中间靠拢时发出小叶间动脉分支，越靠近锥体中央，血管分支越细且分布越少。因此，肾脏穿刺最佳部位在中后部，最佳进针点沿肾盏穹隆盏颈中央轴线，可最大限度降低并发症。

4) 穿刺针位置确定难题与解决方法：在穿刺过程中，当穿刺针靠近集合系统时，对于非积水肾脏，难以区分高回声的穿刺针与集合系统。以往有学者提出经穿刺针注入生理盐水造成人工肾积水，但该方法存在缺陷，如注入过程产生较多较大气泡影响视野，且短时间内大量注射生理盐水会引起患者肾区不适甚至疼痛，不利于患者配合手术。最终采用超声造影解决该问题，本例患者使用造影剂六氟化硫一支溶于5 ml生理盐水，再将溶解液与生理盐水按1:100比例稀释，经穿刺针注入10 ml，使集合系统充分显影，证明穿刺针进入目标肾盏穿刺成功。

超声造影在病例中的应用拓展

1) 完成肾造瘘后的操作：穿刺成功后，沿穿刺针放置导丝，在导丝引导下植入8F猪尾型引流管，再经引流管向集合系统内注入10 ml造影剂稀释液，若显影良好，则证明引流管位于集合系统内，至此无积水肾造瘘顺利完成。

2) 寻找输尿管瘘漏口：将患者体位调为平卧位，沿显影良好的肾盂输尿管移行部向下追踪，可见输尿管上段显影。继续向下追踪，发现膀胱充盈欠佳，膀胱内无明显造影剂显影，而在膀胱右后方出现明显造影剂，从而验证了右侧输尿管盆段瘘的诊断。

患者术后随访情况

1) 造瘘术后短期情况：造瘘术后第一天，造瘘管引流量800 ml，呈淡血性，阴道少量排液，腹腔引流管欠通畅无液体排出；术后第三天，造瘘管引流尿量1150 ml左右，颜色清亮，阴道排液明显减少，腹腔引流管和导尿管拔除；术后第五天，造瘘管引流量1200 ml，颜色清亮，阴道无明显排液，患者生命体征平稳，可继续化疗。

2) 造瘘术后长期情况：造瘘术后第八天，患者相关治疗结束，携带造瘘管出院。出院后遵医嘱对右肾造瘘管定期护理和复查，带管期间造瘘管引流通畅，每日引流尿量1000-1500毫升左右，未再次出现阴道排液及带管相关并发症。45天后，为患者进行超声引导下造瘘管更换。带管两个月时，经泌尿外科和妇科医生检查评估，判定损伤的输尿管具备手术修复条件，泌尿外科成功实施右侧输尿管损伤段修复手术。术后夹闭右肾造瘘管，患者未出现右侧输尿管漏液及右肾积水情况，一周后顺利拔除右肾造瘘管，右侧输尿管阴道瘘治疗取得阶段性胜利，改善患者生活质量，保障后续治疗。