临床再怎么细心都不为过

今天说说--胆心综合征

先看一个病例

这是我在进修期间所管的一个病号。

 38床是一个特别的患者，性别女，年龄（大约）55岁。（注：这是我几年前进修时管的一个病号，当时没有特别在意其年龄）

 2008年10月20日入院。

 主诉：反复胸痛1年。

 现病史：缘于1年前每于散步、进食后出现胸痛，为胸骨后闷胀样疼痛，范围约巴掌大小，伴颈部及肩部不适，有出汗，有头晕不适，持续几分钟左右，休息后可缓解。未在意，上述症状时有发作，遂至当地医院就诊，查心电图未见明显异常，具体诊治不详，未再进一步诊治，病程中偶有胸痛不适。于1月前病情加重，发作较前频繁，稍一活动后即感胸部闷胀样疼痛，伴胸闷、心慌、头晕、全身乏力，有出汗，感颈部、双肩部不适，持续几分钟至半小时不等，可自行缓解。多次行心电图检查未见明显异常。为求进一步诊治，遂于今日至我院，门诊以“冠心病”收住我科。患者无晕厥、黑蒙，无咳嗽、咳痰，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难，无腹痛、腹泻，有腹胀，无尿少、水肿。目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。

既往史：明确诊断“高血压病”30年，血压最高达220/120mmHg，目前长期服用“硝苯地平片 1片 1-2次/日，厄贝沙坦片 1片 1/日”治疗，血压控制在140/80mmHg左右。1959年曾患“伤寒”，否认手术史，外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。

入院心电图示：窦性心律，正常心电图。

初步诊断：1.冠心病2.高血压3级，很高危 

入院后完善各项相关检验及辅助检查。行CAG（选择性冠状动脉造影）未见明显异常。

当时科室主任查房后指出，患者当前心电图，活动平板都未见明显异常，而胸闷、胸痛症状时有发作，诊断上不排除“胆心综合征”。后来按照胆心综合征，予以相应治疗后，患者诉症状有明显缓解。后来，又做了胆囊的B超，腹部核磁，明确了患者的“慢性胆囊炎”诊断。最终此患者诊断为“胆心综合征”。

临床上诊断一个病，就像在破案一样，难怪主任经常说他最喜欢看的是侦探小说了。

胆心综合征（Chloe-heart syndrome）是指由胆道疾病（主要是胆结石、急慢性胆囊炎）引起心脏不适和心电图异常的疾病[1]。1909年由Babcok最早提出，此后的临床实践中得到公认[2]。本病中，心脏本身并无器质性病变，心脏不适感与胆道疾病严重程度呈正相关，可随胆道疾病的缓解而减轻。

本病与心绞痛、冠心病（如急性冠脉综合征）临床表现类似，临床上极易误诊。国内一项十年的文献回顾分析（2004-2014）指出超过一半的胆心综合征患者被误诊为心绞痛等心脏疾病[3]。

本病的发病机制尚不完全明确，目前比较公认的学说有胆道神经反射学说、感染中毒及水电解质酸碱平衡紊乱学说以及胆道-心脏内分泌学说[1, 4, 5]。

胆心综合征主要以心血管症状和消化系统症状为主，具体如下：

心前区疼痛

疼痛性质类似于心绞痛，表现为心前区闷痛，疼痛持续时间较长，多发生于饱食或进食含大量油脂的食物及夜间平躺时，口服硝酸甘油等对疼痛缓解无效。其中口服硝酸酯类药物缓解无效或疗效较差是本病的重要特征。

心律失常

可出现心悸、心慌等不适症状，且上述症状持续时间较长、发作无明显时间规律。

心电图改变

心电图上均可见异常表现，有超过30%的患者心电图上可表现为非特异性的ST段抬高或压低，临床上与心肌缺血患者的心电图表现极难区分。

胸腹部疼痛

疼痛性质以闷痛、隐痛为主，较少出现刺痛及绞痛症状。疼痛部位多位于右上腹及心前区。疼痛持续时间较长，进食后较为明显。体征上部分有上腹部及剑突下压痛(+)、Murphy征(+)。

 恶心，呕吐

部分有纳差、恶心、呕吐等症状，呕吐物一般为胃内容物或夹杂黄绿色液体。

本病需和心绞痛、心肌梗死等相鉴别。

鉴别要点如下：

发作时间：胆心综合征既往多有胆道疾病病史或反复上腹部疼痛病史，且多于进食后、平躺休息中发作，而心绞痛、心肌梗死多为情绪激动、劳累状态下诱发发作；

疼痛部位：胆心综合征发病部位多为右上腹疼痛，伴有纳差、恶心、呕吐等消化道症状；

缓解方式：胆心综合征疼痛持续时间较长，口服硝酸酯药物治疗后无效或效果欠佳，给予解痉止痛剂可缓解；胆系疾病症状一旦缓解后，其心电图改变可基本恢复至正常，而心绞痛疼痛持续时间较短、经扩冠治疗后可缓解；

症状表现：胆心综合征心电图表现多为一过性，腹痛症状消失后心电图可恢复正常；急性冠脉综合征多伴有肌钙蛋白、心肌酶学改变，而胆心综合征一般不会出现上述改变。

本病主要需和心绞痛、心肌梗死等相鉴别。其主要鉴别要点包括：

1、胆心综合征多具有胆道疾病病史或反复上腹部疼痛病史，且多于进食后、平躺休息中发作，而心绞痛、心肌梗死多为寒冷、情绪激动、劳累状态下发作；

2、胆心综合征发病多为右上腹疼痛，可伴有纳差、恶心、呕吐等消化道症状；

3、胆心综合征疼痛持续时间较长，口服扩冠药物治疗后无效或疗效较差，而心绞痛疼痛持续时间较短、冠心病疼痛经扩冠治疗后可缓解；

4、胆心综合征心电图表现多为一过性，疼痛症状消失后心电图可恢复正常，可与冠心病心电图表现相鉴别；

5、冠心病中急性冠脉综合征多伴有心肌钙蛋白、心肌酶学改变，而胆心综合征一般不会出现上述改变。

本病主要的辅助检查包括腹部B超、心电图，必要时可结合血常规、肝功能等指标进行分析。

胆心综合征目前无统一的诊断标准，临床上胆道疾病出现心脏不适及心电图异常、心脏不适及心电图异常且扩冠治疗无效的需考虑本病。胆囊手术术后或内科保守治疗胆道疾病后心脏症状消失、心电图恢复正常可帮助诊断本病。

非手术治疗：对于年老体弱的患者,可采用非手术治疗。在抗感染、利胆治疗的同时,给予冠心病二级治疗。胆心综合征如果出现显著的血流动力学不稳定(如血压下降、心动过缓、晕厥等) 症状时, 特别是有恶性心律失常,应采取有效措施维持血流动学稳定。

手术治疗：胆心综合征的根本治疗在于原发病的治疗,但对于老年人,尤其是胆石症反复发作的或胆道梗阻者,应去除病因方可有效治疗本病，可采用胆囊摘除术, 胆结石取出术。

参考文献：

[1]史冠军，王 毅，安鲁彪等，胆心综合征心综合征1例，武警后勤学院学报，2016，25（5）：400-401
[2]贾崧淏，白雪杉，缪 娜等，急性胆道疾病与冠心病的相关研究进展，心肺血管病杂志，2019，38（9）：985-988
[3]原晓强，苏继荣，胆心综合征的临床诊疗思维，中国现代医生，2017，55（5）：155-158
[4]杨士贤，吴铁镛，刘晓刚,胆心综合征 220 例误诊文献分析,解放军医药杂志，2015，27（6）：63-65

来源：好医师