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血脂异常的处理技巧——6步法简单流程

2020-05-11作者：论坛报沐雨经验

血脂异常

河北省人民医院郭艺芳

遇到血脂异常患者，可以按照以下简单流程去处理：

了解患者血脂水平：血脂检验单可能包含多种参数，主要看低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与甘油三酯（TG）；
看甘油三酯：若TG≥5.6 mmol/L，应立即启动贝特类药物治疗，并嘱患者戒酒、清淡饮食、减轻体重、增加运动，其目的是降低急性胰腺炎风险；
了解患者所存在的临床疾病与其他危险因素情况：若TG低于5.6 mmol/L，则把重点集中于LDL-C。主要了解患者是否存在以下情况：
A：临床疾病包括动脉粥样硬化性心血管疾病（简称ASCVD，包括冠心病、脑梗死、短暂脑缺血发作、颈动脉狭窄超过50%、下肢动脉病变或动脉狭窄超过50%、胸主动脉和腹主动脉瘤）或LDL-C≥4.9 mmol/L；
B：糖尿病；
C：高血压；
D：3-4期慢性肾病；
E：其他危险因素：包括年龄（男≥45岁，女≥55岁），吸烟，高密度脂蛋白胆固醇<1.04 mmol/L，体质指数≥28 kg/m2，早发缺血性心血管病家族史。
确定应将患者低密度脂蛋白胆固醇降低到多少？
第一，只要存在A款中任一种情况，均应将LDL-C降至＜1.8 mmol/L；
第二，糖尿病患者LDL-C需降至＜2.6 mmol/L；只要糖尿病合并A、C、D、E各款项中任一情况，均应将其LDL-C降至＜1.8 mmol/L；
第三，任何人的LDL-C均不宜超过3.4 mmol/L；
第四，高血压合并D、E款项中其他危险因素，应将LDL-C降至＜2.6 mmol/L；
第五，同时存在E款项中3种或多种危险因素者，也应将LDL-C降至＜2.6 mmol/L。
根据患者应达到的目标值与其目前实际的LDL-C检测值之间的差距选择适当剂量与种类的他汀：不同种类与不同剂量的他汀降低LDL-C的强度不同。若患者LDL-C仅轻度升高，选择低强度他汀（可使LDL-C降低30%以下）即可；若中度升高，则选择中等强度他汀（可使LDL-C降低30-50%）；若LDL-C显著升高，可选用中等强度（即常规剂量他汀）联合依折麦布。对于少数患者，可以谨慎选择高强度他汀，但需密切观察其肝脏与肌肉不良反应。
不同剂量与品种的他汀降胆固醇作用请参见下表：
经过前述处理后若LDL-C达到控制目标，一般需要长期用药治疗，不宜减量或停药。若经过中等强度他汀并联合依折麦布治疗后LDL-C仍不能达标，则联合应用PCSK-9抑制剂（如依洛优单抗）。后者降胆固醇作用很强，缺点是价格较昂贵。若LDL-C≥4.9 mmol/L（多属于家族性高胆固醇血症），可以直接联合应用他汀与依洛优单抗。

来源：郭艺芳心前沿

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