作者：广东省人民医院 陈鲁原

所有关于高血压的大型随机试验都使用基于诊室血压来确定患者是否符合纳入标准，并确定有针对性的抗高血压药物治疗。

对于大多数患者，推荐的诊室血压目标值要求降至130/80毫米汞柱之以下。24小时动态血压监测缺乏这样的目标。2023年ESH高血压管理指南推荐尽可能使用ABPM，但没有为接受降压治疗的患者提供明确的ABPM目标值。缺乏ABPM的客观标准可能会错判降压治疗的力度，增加未来慢性并发症的风险。

在日常临床实践中，很少有医生愿意使用ABPM来评价降压疗效。RAMBLER研究评估了ABPM在常规临床实践中的作用，超过30%的患者使用ABPM达到了临床血压目标，而使用OBPM的患者只有12%。

Nsutebu等人评估了ABPM在血压监测和改善降压治疗中的应用。约52%的高血压患者在ABPM血压得到控制时改变了治疗方法；隐蔽性高血压不受控制组和真正不受控制高血压组的降压治疗则得到了加强。作者表示，在高血压患者(包括未控制血压和WCH)中使用ABPM有助于制定治疗决策并更好地控制血压。Banegas等人评估了ABPM在评估老年人群(≥60岁)降压治疗中的应用。ABPM的使用减少了需要降压治疗的老年患者数量，并增加了血压控制良好的患者的比例。

Youssef等人评估了隐匿性不可控制高血压的患病率和预测因素。在明显控制良好的 (OBPM<140/90 mmHg)的患者中，超过30%的患者ABPM血压异常，这使研究人员能够识别未受控制的高血压。在大多数情况下，ABPM异常是由于夜间血压值高于白天(57.3%比27.1%，P＜0.001)。无论是OBPM还是HBPM都不会在睡眠时间评估血压，这使得ABPM作为评估降压治疗的方法具有显著优势。

一项评估基线和干预后动态血压的临床试验荟萃分析显示，诊室收缩压每降低10毫米汞柱，动态收缩压就会降低4.2毫米汞柱。如果较低的血压目标更广泛地纳入临床实践，那么了解基于临床的强化降压策略对动态血压的影响将是重要的。

Drawz等在SPRINT的“动态血压辅助研究”（Hypertension. 2017, 69: 42–50.）中分析了强化降压治疗对ABPM的影响。897例SPRINT受试者在27个月的研究访视后3周内获得了动态血压；结果强化降压可显著降低ABPM的所有血压参数。与一般干预组相比，强化治疗组的夜间收缩压较低（115.7±14.6 vs 125.5±14.6毫米汞柱），日间收缩压（126.5±12.3 vs 138.8±12.6毫米汞柱）和24小时收缩压（122.7±12.0 vs 134.0±11.8毫米汞柱）也较低；也可降低血压变异性。

此前，高血压最佳治疗(Hypertension Optimal Treatment, HOT)试验以三种不同水平的临床舒张压为目标，结果显示两组的24小时动态血压无差异，这可能与该研究中三组临床舒张压的微小差异有关。

SPRINT 7个月随访时的临床收缩压与日间动态收缩压之间存在中度一致性（Spearman相关性=0.56，P＜0.001）。然而，Bland-Altman图显示一致性较差，强化治疗组的一致性范围为-19.3至32.7 mmHg，标准治疗组为-24.8至32.3 mmHg。

SPRINT的基线访视时未测量动态血压，这限制了评估强化治疗和标准治疗策略如何影响个体的动态和夜间血压，以及确定动态血压对治疗反应相关的患者特征。此外，动态血压仅在一次就诊时进行评估，高达25%患者的血压分类（如白大衣高血压）可能会随着时间的推移而变化。

SPRINT强化治疗组的受试者在晚上服用降压药物的比例高于标准治疗组(39%对31%)，但没有评估强化或标准治疗组的患者服药时间对临床和ABPM血压目标的影响。

目前缺乏ABPM指导下的降压治疗对临床结局影响的试验情况。在此背景下，ABPM的高血压阈值定义为24小时平均SBP 130 mmHg或DBP 80 mmHg，分别对应于诊室血压值140或90 mmHg。与诊室目标血压<130/80 mmHg相对应，ACC/AHA指南中ABPM的24小时血压目标值建议<125/75mmHg 。这些血压水平的选择是基于对已发表的大型ABPM和HBPM前瞻性队列研究的回顾，也参照了使用基于回归方法研究中确定的BP阈值，因为当时缺乏基于结果的研究方法的数据。

2023年欧洲高血压管理指南指出：“在未经治疗和接受治疗的患者中，诊室血压、家庭血压和24小时平均血压值相互之间的相关性有限。重要的是，在单个个体中，这些差异可能与报告的平均值相差很大。”

ABPM通常低于OBPM。Lewandowska等收集1313例连续治疗的高血压患者的诊室血压测量和ABPM数据，结果显示，在SBP135 mmHg及以下的OBPM与ABPM值之间呈反比关系。如果使用无人值守的诊室血压测量，这将是一个合理的解释，因为测量值比OBPM低5~15 mmHg。研究人员通过对ABPM结果的进一步分析，发现隐蔽性高血压患者较多，这可能是观察到的反比关系的原因。

有趣的是，SPRINT也发现强化治疗组的日间动态收缩压比临床收缩压高6.85 mmHg，而标准治疗组则高出3.30 mmHg。作者认为，这反映出在实施基于临床的强化降压治疗时，ABPM可能更重要，因为诊室外的血压升高提示隐蔽性高血压的存在，与高血压相关不良后果的风险增加有关。不过作者还有另外一些解释：这可能是由于在SPRINT中执行了规范化诊室血压测量，使用了无人值守的自动化血压测量设备，并且在血压测量前被允许单独休息5分钟，因此白大衣效应较低。

结束语：虽然ABPM的重要性越来越被认识到，但充分利用ABPM改善高血压患者预后的几个重要问题仍未得到解决。最重要的局限性是：①没有进行基于临床结局的RCT来探索ABPM指导治疗的效果；②没有直接建立BP阈值和治疗目标。我们仍在等待随机临床试验的证据，以证明诊室外血压监测在降压达标和预防心血管并发症方面优于诊室血压。

来源：鲁原心论坛