虽然生活在大城市的卒中患者可以直接快速进入综合卒中中心接受血管内治疗（Mothership，直接转运模式，即MS模式），但农村等偏远地区的患者通常被送进就近的初级卒中中心，经初步诊治后，如果需要进一步血管内治疗，将再转运至综合卒中中心（Drip and Ship，逐级转运模式，即DS模式）。尽管DS模式需要的转运时间较长以及良好预后的概率较小，但考虑到将每位卒中患者直接转运到综合卒中中心是很难实现的以及患者需要及时的接受静脉内溶栓治疗，DS模式仍是一种被广泛运用的分诊模式。

一些关于卒中血管内治疗新型分诊模式的回顾性研究已经发表，这种新型分诊模式是指替代以往将患者转运至综合卒中中心的方式，改变为将神经介入医师转运至偏远地区的医院对患者行血管内治疗。这种模式有好几个名称，比如：trip and treat，drip and drive，drive and retrieve，或者drive the doctor (移动诊疗模式，即DD模式)。据我们所知，目前还没有前瞻性研究对这三种分诊模式进行比较。

这项名为NEUROSQUAD的研究属于一项前瞻性、观察性、双中心研究，意在比较3种分诊转运模式卒中血管内治疗的时间指标。

NEUROSQUAD（Stroke Treatment: Quality and Efficacy in Different Referral Systems）研究是一项观察性、开放性、连续性、前瞻性的研究，对三种分诊转运模式进行了比较。2018年2月至10月，招募了所有在2个大学医院（MS模式组和DS模式组）和2个偏远医院（DD模式组）接受血管内治疗的患者。这两个偏远地区的医院都离大学医院约1小时的车程，神经介入医师居住于大学医院附近，从他们的住处或大学医院，到偏远医院的距离大致相同。远程卒中网络平台确保了在医院之间快速传输CT和MRI图像。

纳入标准：

1）因颅内外动脉闭塞所致的急性缺血性卒中；

2）接受血管内治疗；

3）年龄＞18岁；

4）生存预期至少3个月。

排除标准：患者既往患有神经或精神系统疾病，以及血管疾病阻碍血管内治疗。

主要结局指标为从发病到腹股沟穿刺的时间，以及从首次介入前成像到腹股沟穿刺时间。如果不能获知发病的确切时间，则以患者最后正常时间作为发病时间。

次要结局指标为溶栓患者从发病到接受溶栓治疗的时间以及从发病至首次介入前成像的时间。

总共440例患者被纳入此项研究（图1）。142例（32.3%）患者直接被转运至综合卒中中心行血管内治疗（MS模式），246例（55.9%）患者被随后转运至综合卒中中心（DS模式），以及52例（11.8%）患者通过移动诊疗模式接受了血管内治疗（DD模式）。

各组间年龄、性别、危险因素、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）基线评分以及闭塞部位没有显著性差异。相比DS（59.8%）和DD（63.5%）模式来说，MS模式的患者接受静脉溶栓治疗的比例更少（32.4%）（P＜0.001）。

从发病至腹股沟穿刺的中位时间（中位168 min，IQR 125~425 min）和从影像学检查至腹股沟穿刺的中位时间（中位51 min，IQR 41~71 min）在MS模式中是最短的。与DS模式相比，从发病至腹股沟穿刺（DD模式中位225 min，IQR 180~398 min，DS模式中位300 min，IQR 227~490 min；P=0.001）以及从影像学检查至腹股沟穿刺的时间（DD模式中位118 min，IQR 94~133 min，DS模式中位172 min，IQR 141~203 min；P＜0.001）DD模式的耗时更短。

从发病至影像学检查的中位时间在三个模式中是相近的（MS模式中位110 min，IQR 69~313 min；DS模式中位113 min，IQR 66~257 min；DD模式中位89 min，IQR 59~240 min；P=0.363）。

在接受溶栓治疗的患者之中，从发病至穿刺的时间在三个模式之中是相似的（MS模式中位108 min，IQR 87~105 min；DS模式中位112 min，IQR 80~179 min；DD模式中位125 min，IQR 82~429 min；P=0.955）。多重线性回归分析表明溶栓不是从发病至腹股沟穿刺时间的独立预测因素（P=0.524）。

虽然此研究中存在一些局限性，如这是一项前瞻性研究，不是一项纳入标准广泛的随机研究，以及DD模式组患者数量相较于其他两组相对较少等等，但NEUROSQUAD研究的结果证实了先前回顾性研究的观察结果，与DS模式相比，DD模式明显缩短了从发病至血管内治疗的时间，但两者都比MS模式缩短耗时。

相比于患者院前转运，邀请就近的神经介入医师前来指导介入治疗可以节省时间，因为当神经介入医师赶往医院的途中，患者的术前准备可同时进行，这样介入医师赶到时即可开始手术。本项NEUROSQUAD研究为缩短从发病至腹股沟穿刺耗时的DD模式替代以往DS模式的可行性提供了依据。

总之，合理的转运模式对于急性缺血性卒中患者的预后转归有着很大的影响，鉴于我国医疗卫生资源的地区化差异、医疗体系多样化、当地区域的服务质量水平以及患者的病情特点，这3种不同的分诊转运模式可根据具体情况合理选择。

移动诊疗模式的发展与推广对普及血管内治疗技术起到了推动作用，从而有助于进一步加快以及扩大初级、高级卒中中心的建设，均衡医疗资源。目前，远程医疗在急性缺血性卒中诊疗中的应用，移动卒中单元及区域性卒中急救网络的建设，为卒中患者赢得更宝贵的救治时间，从而改善了患者的预后，起到了巨大的社会效益。

此外，结合当前分级诊疗制度，进一步加强区域内综合卒中中心与社区卫生服务中心的合作，不仅可以有效缓解患者治疗的经济压力以及大医院床位紧张的问题，更能进一步推进双向转诊机制的发展。