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今天的门诊非常忙，但是对于每一个患者，我都会尽可能问诊清楚，进行必要的体格检查，认真按照我的套路去思考。
上午，一个40岁的男子，壮壮的身材，因左下腹疼痛一个月，大便不成形，曾在多家医院就诊。有医生给他开了钡灌肠检查，怀疑是不是肠功能紊乱？可是，这个患者是发作性腹部疼痛，而且疼痛比较重，这会是什么疾病呢？还是按照我的九问九思去思考吧。九问就是问诊九条：1.原因诱因；2.部位；3.性质；4.程度；5.发生时间；6.持续时间；7.放射；8.伴随状况和9.缓解方法。九思即逻辑思维的九条：1.局部脏器的疾病；2.邻近脏器的疾病；3.远处脏器的放射痛；4.皮肤和全身病；5.主动脉夹层和少见病；6.伴发热优先考虑外科病；7.急性发作优先考虑外科病；8.先考虑器质性疾病再考虑功能性疾病；9.先一元论再多元论。
在问到伴随状况和大小便的时候，他告诉我，他有时候尿中有血！这引起了我的警惕，会不会是尿路结石？于是，我给他开了泌尿系彩超检查，而且特别嘱咐他，要多喝水，憋尿，不然检查不清楚！
下午检查结果出来了，这个患者是左侧输尿管结石。
他虽然有点大便不成形，但是，如果我不按照九问九思来思考，不问出来他伴有尿血，不把思路打开，将思维只局限于消化科疾病，最终的诊断很可能和其他的医生一样，朝着肠道疾病而去，那可真的是南辕北辙了！
另外，我不敢让患者随着他们自己的意愿说，而是要求他们按照我的问话要求，先回答我的提问，而且是直来直去的回答，这样我才能在有限的时间过得更多有价值的线索，因为，我知道哪些东西更重要！
我今天的这个案例分析大家看清楚了吗？
作者：河南省人民医院消化内科 梁宝松
文章首发自 消化道管道工梁宝松教授
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