孙宝婷1,2* 董晓颖2* 陈 钊3 朱家德3 刘双信2 吴 敏3 马建超2

DOI：10.3969/j.issn.1006-298X.2025.05.019

[基金项目] 广东省卫济医学发展基金会2024年度肾脏替代治疗专项科研基金项目(K-20240103);广东省科学技术基金(2022A1515012374、2023A1515010024)

[作者单位] 1新兴县人民医院肾内科(云浮,527400);2广东省人民医院(广东省医学科学院)肾内科;3广东省人民医院(广东省医学科学院)心脏外科;*孙宝婷和董晓颖为共同第一作者

[通信作者] 马建超(E-mail:13929574215@139.com)

摘 要 心力衰竭是慢性肾脏病患者常见并发症,是导致患者死亡的主要原因之一。本文报道1例腹膜透析伴终末期心力衰竭患者,常规抗心力衰竭治疗效果欠佳,最终行同种异体原位心脏移植,术后患者临床症状及心脏超声指标明显改善。本例患者诊治经过为腹膜透析伴终末期心力衰竭患者的治疗提出新思路。

关键词 腹膜透析  心力衰竭  心脏移植

Heart transplantation in a peritoneal dialysis patient with heart failure

SUNBaoting1,2*,DONGXiaoying2*,CHENZhao3,ZHUJiade3,LIUShuangxin2,WUMin3,MAJianchao2

1Departmentof Nephrology, Xinxing County People’s Hospital, Yunfu 527400, China

2Department of Nephrology, Guangdong Provincial People’s Hospital (Guangdong Academy of Medical Sciences), Guangzhou 510080, China

3Department of Cardiac Surgery, Guangdong Provincial People’s Hospital (Guangdong Academy of Medical Sciences), Guangzhou 510080, China

*SUN Baoting and DONG Xiaoying are considered to befirstauthors

Correspondingauthor：MA Jianchao(E-mail:13929574215@139.com)

ABSTRACTHeart failure is a common complication in patients with chronic kidney disease and one of the main causes of death. We report a case of a patient with peritoneal dialysis and end-stage heart failure who had poor response to conventional anti-heart failure treatment and eventually underwent allogeneic orthotopic heart transplantation. After the operation, the patient’s clinical symptoms and echocardiographic indicators improved significantly. This case report provides a new idea for the treatment of peritoneal dialysis patients with end-stage heart failure.

Keywords peritoneal dialysis  heart failure  heart transplantation

病史摘要

现病史 55岁女性患者,因“反复胸闷气促4年余,加重2月余”,于2024-12-06入住广东省人民医院。患者4年前出现活动后胸闷、气促,当地医院查心脏彩超示左心室射血分数(LVEF)32%,左心扩大,心肌病待排。1年前进展至终末期肾病(ESKD)于当地医院置入腹膜透析(PD)导管,开始行规律透析。PD治疗方案为乳酸盐G 1.5%低钙透析液2 000 mL×4次,末次留腹,PD超滤量400～500 mL/d,尿量700～800 mL/d。2月前患者轻微活动时胸闷、气促加重,休息可稍缓解,偶伴夜间阵发性呼吸困难,至广东省人民医院就诊,心脏彩超示LVEF 27%,全心扩大,重度二尖瓣反流(表1)。给予呋塞米20 mg 2次/d和螺内酯20 mg 2次/d利尿,及沙库巴曲缬沙坦钠片(100 mg 2次/d)等药物治疗,临床症状无缓解。既往糖尿病和高血压病史11年,冠状动脉粥样硬化心脏病。家族史及个人史无特殊。

表1   患者术前、术后心脏超声数据对比

LA:左房前后径,RA: 右房上下径;LVEDD:左室舒张末长径;LVESD:左室收缩末长径;LVPW:左室后壁厚度;RV:右室上下径;RVOT:右心室流出道内径;IAS: 室间隔厚度;LVEF:左室射血分数

体格检查 血压120/89 mmHg,神志清,双肺呼吸音清,心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外侧1 cm,心浊音界扩大,心音低钝,心率69次/min,律齐,未闻及杂音。颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,腹部未见腹壁静脉曲张,肝脾肋下未触及,双下肢凹陷性水肿。

实验室检查

血常规 白细胞计数6.18×109/L,血红蛋白139 g/L,血小板173×109/L。

血生化 尿素16.9 mmol/L,血清肌酐 545.26 μmol/L,碳酸氢盐26.5 mmol/L,钾3.14 mmol/L,钠143.4 mmol/L,白蛋白35.9 g/L;心肌缺血标志物:肌钙蛋白T 99.9 pg/mL,肌酸激酶87 U/L,肌酸激酶-MB同工酶12.4 U/L,乳酸脱氢酶173 U/L。

其他 心力衰竭标志物:N末端B型脑利钠肽前体(NT-proBNP)>35 000 pg/mL。器官移植配型相关检验结果:人类白细胞抗原(HLA) I类抗体:阴性,HLA Ⅱ类抗体:阳性21%。

辅助检查

心电图 窦性心动过缓(58次/min),下壁及侧壁异常Q波,心室内阻滞。

胸腹部CT (1)右肺下叶背段磨玻璃小结节,双肺新见多发磨玻璃结节样影,建议随访复查;(2)右肺中叶内侧段、左肺上叶下舌段少量纤维灶;(3)心脏增大,心包少量积液床;(4)主动脉及冠状动脉粥样硬化;(5)双肾缩小;(6)腹盆腔少量积液。

诊疗经过 入院诊断:慢性心力衰竭(NYHA Ⅲ级),慢性肾脏病(CKD)5期(维持性PD),糖尿病肾病Ⅳ期,2型糖尿病,高血压3级(高危组)。入院后继续给予PD治疗,交替使用乳酸盐G1.5%和乳酸盐G2.5%低钙PD液,加强超滤,未用艾考糊精透析液(图1A);予呋塞米加强利尿,倍他乐克及沙库巴曲缬沙坦钠片治疗心力衰竭,但是患者气促及端坐呼吸等心力衰竭症状未缓解,心脏超声显示LVEF 27%,全心扩大,有心脏移植适应证[1]。为了精准调控心脏移植手术过程中的容量管理,暂停PD,给予右颈内静脉置管,行连续性肾脏替代治疗(CRRT)(图1B),并于术前行血浆置换以降低HLA抗体水平。2025-01-07行同种异体原位心脏移植手术(供者为58岁女性脑出血患者),沿原胸骨正中切口开胸,暴露心脏,见受体心脏增大,心脏收缩功能明显减退。肝素化后行上下腔静脉插入直角导管建立体外循环,转流降温,阻断主动脉,阻断上下腔,修剪供心,切除病变心脏,缝合供心,留置心脏临时起搏器,体外循环时间为143 min,手术中供者冷缺血时间117 min,术中平均动脉血压波动在50～100 mmHg,心率70～80次/min。术后转入复苏室行监护及治疗,予美罗培南、卡泊芬净及康替唑胺等抗感染治疗。

图1   患者心脏移植术前后透析治疗方案、术后抗排斥药物及心功能指标

PD:腹膜透析;CRRT:连续性肾脏替代治疗;NT-proBNP:N末端B型脑利钠肽前体;LVEF:左心室射血分数;A:术前PD治疗方案;B:围手术期CRRT方案;C:移植术后抗排斥药物方案;D:住院期间NT-proBNP及LVEF变化

手术中予巴利昔单抗20 mg免疫诱导;术后第1～3天分别静脉注射甲泼尼龙240 mg/d、160 mg/d和 80 mg/d;术后第4天改为口服甲泼尼龙44 mg/d,并逐渐减量至8 mg/d。术后第1天口服雷帕霉素(1 mg/d,根据浓度调整剂量,维持血药浓度5～10 ng/mL)和吗替麦考酚酯(250 mg/早和500 mg/晚,逐渐加量至0.75 g,2次/d)(图1C)。

术后予CRRT,同时口服螺内酯、呋塞米及托伐普坦等药物,加强容量管理,减轻心脏负荷,患者NT-proBNP及心脏功能改善,出院时心脏超声示LVEF 68%(图1D)。手术切除的心脏病理:心室心肌灶纤维化,冠状动脉血管壁纤维化及钙化,二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣及肺动脉瓣瓣膜黏液样变性/退行性变。

患者出院后停止血液透析,继续行PD,方案为乳酸盐G 1.5%低钙透析液2 000 mL 4次/d,超滤约1 200 mL/d,尿量约1 200 mL/d,精神食欲可,四肢无明显水肿。1月后返院复查,体重较前减轻1.3 kg,复查心脏超声示LVEF 60%(表1),大量心包积液。再次入住广东省人民医院,临床考虑容量负荷过重所致,不除外心包切开术后综合征,予心包穿刺引流后症状缓解(引流液1 220 mL),心包积液未行相关检查,抗排斥药物未予调整(甲泼尼龙8 mg/d,吗替麦考酚酯0.75 g 2次/d,雷帕霉素1 mg/d)。患者出院后症状缓解,目前一般情况良好,可下床活动,日常活动无受限,近期门诊随访复查血红蛋白120 g/L,白蛋白38.55 g/L。

讨 论

CKD是我国常见病及多发病,2022年的一项Meta分析显示我国成人CKD患病率为13.1%[2],第六次中国慢性病和危险因素监测结果示[3],在176 874例参与者的全国代表性横断面研究中,CKD、肾功能损害和蛋白尿的估计患病率分别为 8.2%、2.2%和 6.7%。2018—2019年间,我国约有8200万成年人患有CKD。糖尿病及高血压是CKD的主要病因之一。PD是糖尿病合并ESKD的有效治疗方案之一。PD患者常见的心脏并发症包括缺血性心脏病、尿毒症性心肌病、充血性心力衰竭、心律失常、心包积液、心脏瓣膜钙化关闭不全及心脏性猝死等[4]。研究显示我国>50%的透析患者死于心血管疾病[5]。由于PD患者常伴高血压、便秘、高龄、吸烟、酗酒、肥胖、糖尿病、脂代谢紊乱、腹膜炎、透析液渗漏、导管堵塞、导管移位等因素,导致残余肾功能和(或)腹膜超滤下降,诱发容量负荷增加及心力衰竭,通常需要调整PD处方,如增加透析液葡萄糖浓度、缩短透析液存腹时间、增加透析剂量、艾考糊精透析液增加超滤、PD联合血液透析等。药物治疗包括积极控制高血压、增加利尿剂、使用β受体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)及醛固酮受体抑制剂(MRA)等[6]。内科保守治疗对于合并顽固性心力衰竭PD患者的疗效有限,多数患者最终预后不良,甚至死亡[7-8]。本例PD患者既往有2型糖尿病、糖尿病肾病、高血压及冠心病史;通过调整透析液葡萄糖浓度增加超滤量,以及常规利尿和治疗心力衰竭的药物,心功能改善不明显,心脏超声示LVEF 27%。因内科积极治疗后,症状无缓解,给予同种异体心脏移植,术后患者心力衰竭临床症状及心脏超声明显改善。在围手术期本例患者的肾脏替代治疗方式由PD改为CRRT,以满足围手术期营养支持、精准容量控制、维持内环境稳定等需求。患者术后1周基本少尿或无尿,但血流动力学及内环境稳定,心慌、气促等心力衰竭症状明显改善。

维持性PD患者心脏移植术后抗排斥治疗方案包括术前积极行血浆置换清除循环抗体,以适应高度HLA敏感/或者HLA不匹配的移植患者,避免心脏移植术后急性抗体介导的排斥反应[9-10]。为保护患者肾功能[11],参考中国心脏移植免疫抑制治疗及排斥反应诊疗规范[12],本例患者心脏移植术后抗排斥药物方案为甲泼尼龙+吗替麦考酚酯+雷帕霉素,雷帕霉素药物浓度波动在4.7～13.3 ng/mL,未发生严重的排斥反应和重症感染。

心脏或肾脏疾病引发的其中另一个器官的急性或慢性功能障碍,称为“心肾综合征(CRS)”。结合临床及实验室结果,本例患者考虑为2型CRS(即先发生慢性心力衰竭,后发生慢性肾衰竭)或5型CRS(即由于长期糖尿病和高血压,同时引起心脏和肾脏功能的损伤)的可能。这类患者应至少每3个月评估心功能和心肌损伤标志、肾功能及容量,每3～6个月评估慢性并发症的进展。当患者出现顽固性心力衰竭或肾功能恶化时,推荐适时开始行肾脏替代治疗,文献报道此类患者行PD或血液透析治疗的死亡率和心血管死亡/全因死亡无明显差别[13-14]。文献报道,心脏-肾脏联合移植是治疗透析患者顽固性心力衰竭的有效方法。表2汇总了透析患者心肾联合移植术及单独心脏移植术临床结局。接受心脏-肾脏联合移植治疗的患者,1年存活率为23%～100%,5年存活率为31%～88%。心脏移植术后常见死亡原因为感染、器官排斥、肿瘤及多器官功能衰竭等。在大多数研究中,接受心脏-肾脏联合移植的患者,比单独行心脏移植或肾移植的患者具有更低的心脏或肾脏移植排斥概率。PD患者接受心脏或心脏-肾脏联合移植,其面临的供者短缺、心-肾双重器官功能衰竭的交互影响、液体平衡、免疫抑制和感染风险等问题更加复杂和突出,需要心脏科、肾脏科、血液净化中心和器官移植中心等多个学科密切协作,健全器官移植随访管理体系,针对围手术期和术后可能出现的问题制定风险预案,以提高患者存活率和生存质量。

表2   心脏移植/心肾联合移植在透析患者中的应用

综上所述,本例合并顽固心力衰竭的维持性PD患者,经内科治疗无效,心脏移植术后心功能稳定,生活质量改善。由于本例患者随访时间短,其长期预后和并发症需进一步随访观察。

参考文献

[引用本文]孙宝婷、董晓颖、陈钊、朱家德、刘双信、吴敏、马建超. 顽固心力衰竭腹膜透析患者心脏移植[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2025, 34(5): 496-500.

SUN Baoting, DONG Xiaoying, CHEN Zhao, ZHU Jiade, LIU Shuangxin, WU Min, MA Jianchao. Heart transplantation in a peritoneal dialysis patient with heart failure[J]. Chinese Journal of Nephrology, Dialysis & Transplantation, 2025, 34(5): 496-500.