首都医科大学附属北京安贞医院 赖一炜

患者49岁，男性，主因“间断心悸15年”入院

现病史：

2006.7 运动后突发心悸，伴黑矇、意识丧失，2-3分钟后清醒，当地医院心电图提示房扑，予胺碘酮转复。

2006.8 当地医院Holter检查示全程房颤，诊断“持续性房颤、心房扑动”。

2006.10，2007.2，2009.8，2010.2 外院导管消融，均于术后早期复发。

2010.3 胸腔镜下外科消融，术后房扑持续存在。

2010.8 外院再次行房颤导管消融，术后6天复发房扑。

病程中先后予华法林、利伐沙班规律抗凝，间断服用悦复隆、胺碘酮等药物心悸症状仍反复发作。

既往史：糖尿病史5年，胰岛素治疗，空腹7-8 mmol/L，餐后8~9 mmol/L。

个人史：否认吸烟史，社交性饮酒，已戒酒10年

查体：体温36.3℃，呼吸20次/分，脉搏75次/分，血压115/76 mmHg，身高186 cm，体重99kg，BMI 28.6。心律齐，心率75次/分，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。双下肢无水肿。

入院心电图：

超声心动：LA 42*33*55 mm，IVS 10 mm, LVEDd 54 mm, EF 56%，E波单峰 80cm/s。

肺静脉CTA：左房略大，左房壁见多发钙化。

入院诊断：

心房扑动

房颤射频消融术后

2型糖尿病

入院后治疗：

1. 低盐低脂糖尿病饮食，监测血糖；

2. 予达比加群150 mg bid抗凝，雷贝拉唑20 mg qd保护消化道；

3. 停用抗心律失常药物，择期行导管消融。

患者入院后行心脏电生理检查及射频消融，术中行左房基质标测提示左房前壁及间隔大面积低电压区，伴左心耳电隔离。

激动标测可见左房激动顺序不连续，左房前壁可见激动突破，进一步行拖带提示左心耳基底部、二尖瓣峡部拖带良好，前壁近间隔处拖带PPT-TCL=30 ms，提示该处距离折返环仍有一定距离。

该结果提示可能为存在右房或心外膜参与的大折返性心动过速，进一步行双房激动和拖带标测，冠状窦口及右房高位间隔面均PPI-TCL<20 ms，因此考虑为一经右房间隔面、Bachmann束、二尖瓣峡部及冠状窦的双房折返。

进一步行Marshall静脉化学消融，消融过程中，心动过速终止。

术后8个月，患者始终规律抗凝，患者动态心电图均提示窦性心律，未再发作心动过速，超声心动提示EF提升至66%，E/A=97/47 cm/s。然而再次行经食道超声检查依然提示双房及左心耳自发显影。考虑患者术中左心耳电隔离，且患者不愿意继续服用抗凝药，遂行左心耳封堵术。

广东省人民医院 薛玉梅教授：在二尖瓣峡部线阻滞困难的情况下，或者对于一些前壁瘢痕相关的折返，我们可能会选择前壁线消融，然而前壁线消融实则后患无穷，对心房生理功能的影响是巨大的。这个患者在窦律下依然出现了双房自发显影，这种高凝状态与他心房功能受损有关。因此这个患者行左心耳封堵是合理的，并且可能依然需要长期抗凝。事实上，在既往的外科消融中，该患者就应该切除左心耳。

四川大学华西医院 付华教授：该患者左房功能差、加上左心耳延迟，卒中风险是很高的，抗凝药能够降低卒中风险70%~80%，但对他来说依然不足够，左心耳封堵确实可以进一步降低卒中风险，因此个人主张进一步行左心耳封堵。

中国人民解放军北部战区总医院 王祖禄教授：左心耳电隔离分为主动性和被动性隔离。该患者属于被动性隔离，这种情况在既往研究报道中卒中风险极高，且多为大面积卒中。即便在充分抗凝的情况下依然存在卒中风险。因此需要左心耳封堵。而对于主动性隔离的患者来说，约40%~50%的患者可能存在传导恢复，若术后随访左心耳流速超过40 cm/s，栓塞风险是较小的。关于是否长期抗凝，我建议术后3~6个月复查经食道超声，若窦律下仍然为双房自发显影，则可能有长期抗凝的必要。

首都医科大学附属北京安贞医院  董建增教授：我们临床工作中不建议轻易把房颤患者转到外科去消融，外科消融术式虽然复杂，但它对二尖瓣、三尖瓣峡部的处理与内科相比并没有优势。同时，持续房颤的消融策略应当简化，避免过度消融损伤左房生理功能。

复旦大学附属中山医院  朱文青教授：患者尽管既往经历多次消融，但房扑始终没有解决，除了消融之外，患者广发的低电压区可能与心房重构有关。左心耳封堵后，左房内也有可能产生附壁血栓，因此还是应该继续抗凝。前壁线消融需谨慎，有时我们标测到的前壁低电压区实际上是主动脉压迹，此时应避免过度前壁消融。

新疆医科大学第一附属医院 周贤惠教授：我在既往临床工作中确实碰到过年轻女性房颤患者，恢复窦律后随访过程中依然出现卒中的案例，因此对术后卒中我们要予以足够的关注，本例患者个人支持左心耳封堵。我们知道由于过多的线性消融和碎裂电位消融，患者术后可能出现心房僵硬综合征，即左房泵血功能受损，因此对于持续房颤消融策略应当简化。

首都医科大学附属北京安贞医院 马长生教授：首先感谢各位专家参与此次教学查房。从诊疗流程来看，这个病例比较成功。但对于内科医生而言，病例依然存在瑕疵，对于房颤危险因素的管理如血糖、体重等没有做到位。作为教学查房，我们应强调对患者的综合管理。