近日，《美国医学会杂志》（JAMA）发布了“延缓慢性肾脏病进展（Delaying Progression of Chronic Kidney Disease）”指南概要，该文重点针对成人CKD的管理及延缓其进展提出建议。

饮食管理

蛋白质摄入限制：对于估算肾小球滤过率（eGFR）低于60 mL/（min·1.73m²）的患者，建议将每日蛋白质摄入量限制在0.8g/kg体重。生理学研究显示，尿素和其他尿毒症毒素的积累会导致肾小球内压升高、肾小球高滤过和肾脏疾病进展。

在韩国进行的一项为期13年的前瞻性队列研究（9226名40~69岁的参与者）中，每日蛋白质摄入量最高四分位数组（平均1.7g/kg体重）的患者相较于最低四分位数组（平均0.6g/kg体重）的患者，在调整年龄、性别、基线eGFR和每日总能量摄入后（未调整尿蛋白水平），eGFR下降风险增加［至少下降3mL/（min·1.73m²）］（比值比1.31；95%置信区间1.02-1.69）。

一项包含1010名eGFR低于30 mL/（min·1.73m²）且无糖尿病患者的10项RCT荟萃分析显示，极低蛋白饮食组相较于低蛋白或正常蛋白饮食组，肾衰竭风险降低（风险比0.64；95%置信区间0.49-0.85）。

然而，缺乏比较不同蛋白质摄入水平结果的大型RCT，且对于存在营养不良风险的患者，不推荐低蛋白饮食。

血压控制

目标收缩压：对于CKD合并高血压的患者，建议将目标收缩压控制在120mmHg以下（在耐受的情况下）（2B级建议）。

在SPRINT试验［9361名参与者；28%基线eGFR低于60mL/（min·1.73m²）］中，与收缩压低于140mmHg的组相比，收缩压低于120mmHg组的患者心肌梗死、急性冠脉综合征、中风、急性失代偿性心力衰竭或心血管原因死亡的主要复合终点年风险降低（1.65% vs 2.19%；P=0.003）；基线时患有CKD的患者的效应大小相似。

药物治疗

对于合并糖尿病和中至重度蛋白尿［尿白蛋白/肌酐比值（UACR）30~300mg/g］的CKD患者，以及无糖尿病但有中（2C级建议）、重度（1B级建议）蛋白尿（UACR>300mg/g）的CKD患者，应启动RAS抑制剂（如血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂）治疗。

推荐用于eGFR至少为20 mL/（min·1.73m²）的2型糖尿病患者，以及无糖尿病但有CKD和蛋白尿（UACR>200 mg/g）或心力衰竭的患者（1A级建议）。

对于无糖尿病、蛋白尿但eGFR为20~45 mL/（min·1.73m²）的患者，建议使用SGLT2抑制剂（2B级建议）。

多项RCT显示，使用SGLT2抑制剂可降低CKD进展、急性肾损伤、心力衰竭住院和心血管死亡的风险。

一项包含90409名CKD患者的13项RCT荟萃分析报告显示，与安慰剂相比，SGLT2抑制剂可降低肾脏疾病进展风险（1.97% vs 3.16%；相对风险0.63；95%置信区间0.58-0.69）和心血管原因死亡或心力衰竭住院风险（7.9% vs 9.96%；相对风险0.77；95%置信区间0.74-0.81），糖尿病和非糖尿病患者结果相似。

对于eGFR大于25 mL/min·1.73m²）、血清钾正常且尽管使用了最大耐受剂量的RAS抑制剂仍持续存在蛋白尿（UACR>30 mg/g）的2型糖尿病患者，建议加用非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（如非奈利酮）（2A级建议）。

非甾体类MRA如非奈利酮已被报告可降低eGFR至少25mL/（min·1.73m²）、还可降低2型糖尿病和合并蛋白尿（UACR≥30 mg/g）的CKD患者的心血管风险和心力衰竭住院风险。

包含13026例患者的2项RCT汇总分析显示，与安慰剂相比，非奈利酮可降低肾衰竭风险［定义为终末期肾病或eGFR持续下降至<15 mL/（min·1.73m²）］，并可降低eGFR持续下降幅度约57%。

与非奈利酮治疗的患者相比，接受安慰剂治疗的患者肾脏原因死亡率更高（5.5% vs 7.1%；P<0.001），心血管原因死亡、非致命性心肌梗死、非致命性中风或心力衰竭住院的风险也更高（12.7% vs 14.4%；P=0.002）。

治疗的潜在危害基于与药物单独或联合使用相关的不良事件。例如，接受非奈利酮治疗的患者中有14%出现高钾血症，而接受安慰剂的患者中有6.9%出现高钾血症，因此启动治疗后需定期监测钾水平（启动后1个月，然后每4个月一次）。

参考文献：Song RM, Alexander JT, Prochaska M. Delaying Progression of Chronic Kidney Disease. JAMA. Published online July 16, 2025. doi:10.1001/jama.2025.9532