作者：浙江医院心内科 唐新华 王雁

病例介绍

主诉：患者男性，53岁，因“活动后胸痛6年，PCI术后4个月反复胸痛”入院。

病史：患者4个月前因活动后持续胸痛就诊，当时冠状动脉造影提示，前降支近端99%狭窄，回旋支近中段85%狭窄，右冠状动脉近端全闭。诊断为急性前壁心肌梗死，置入前降支支架1枚，回旋支支架2枚，行右冠状动脉CTO（未成功）。术后予冠心病规范化药物治疗，仍有反复活动后胸痛，血压、血糖控制未达标。既往高血压史20余年，糖尿病6年。

辅助检查：心脏超声示，左室壁节段性运动异常，左室顺应性下降伴舒张末压增高，心脏射血分数EF 30%；糖化血红蛋白（HbA1c）8.2%，总胆固醇（TC）4.6 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.8 mmol/L，尿酸 420 mmol/L，血浆脑钠肽（BNP）1252 pg/ml。复查冠状动脉造影示，前降支、回旋支支架内通畅，右冠状动脉近端完全闭塞。

查体：血压（BP）146/88 mmHg，心率（HR）92次/分。

诊断：高血压（极高危）、心肌梗死后（PCI术后）、糖尿病。

治疗：继续服用培哚普利片，加用酒石酸美托洛尔缓释片47.5 mg（1次/天）降压，瑞舒伐他汀钙片强效降脂，阿司匹林+氯吡格雷片双联抗血小板聚集，同时继续予以硝酸酯类药物抗心绞痛，并调整降糖药物方案。因患者仍有胸痛症状发生，逐渐增加酒石酸美托洛尔缓释片剂量至142.5 mg（1次/天），3周后胸痛缓解，BP 110/66 mmHg，HR 54次/分。

该患者为什么要加用β受体阻滞剂？

该患者加用β受体阻滞剂的目的是加强降压及缓解心绞痛。β受体阻滞剂用于降压治疗的机制主要有以下四个方面。

① 阻断心脏β1受体，使心率减慢，心肌收缩力减弱，心输出量减少，从而减少静脉回流和血浆容量，使血压下降；

② 阻断肾脏中的β1 受体，减少肾素和血管紧张素Ⅱ分泌，舒张血管，外周血管阻力的适应性降低，改善血管顺应性，降低血压；

③ 直接作用于中枢神经系统的β受体，使其兴奋神经元活动减弱，减少交感神经冲动的传出，阻滞突触前膜上β1 受体，减少去甲肾上腺素（NA）释放，从而起到降压作用；

④ 重建压力感受器的敏感性，减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用，增加血管组织中前列环素等舒张血管物质水平，使血压下降。

该患者是否适合服用β受体阻滞剂？

每一种降压药均有其最佳适用人群，β受体阻滞剂适用于不同严重程度的高血压患者，尤其适用于年轻、心率快、高肾素型、肾上腺素能和血管紧张素Ⅱ缩血管反应强的高血压患者，高血压伴心绞痛、高血压伴心肌梗死、高血压伴心律失常和高血压伴心力衰竭和妊娠高血压患者。多国指南中均提出合并冠心病、心肌梗死后，心力衰竭、快速型心律失常及交感神经活性增高的高血压为β受体阻滞剂应用的强适应证。2011年NICE指南同时提出，β受体阻滞剂可考虑用于年轻高血压患者，特别是不适宜使用ACEI或ARB治疗者、育龄期妇女及高交感神经张力者。

目前最常用的交感神经活性测定方法仍为心率。持续基础心率＞80次/分提示交感神经活性增高，这类患者选用β受体阻滞剂，降压效果更佳，心血管获益更显著；而心率为55~70次/分时则较理想。

该患者患高血压合并冠心病心绞痛、心肌梗死、心功能不全 、糖尿病 ，查体BP 146/88mmHg，HR 92次/分，属于β受体阻滞剂应用的强适应证者。

选择β受体阻滞剂时考虑哪些问题？

在选择β受体阻滞剂时，首先要了解β受体阻滞剂的不同类型。β肾上腺素受体分布于交感神经节后纤维所支配的不同效应器细胞膜上，分为β1 和β2 两种类型。β1 受体主要分布于心肌、肾小球旁细胞，可激动引起心肌收缩力增加和心率加快、肾素释放；β2 受体存在于支气管和血管平滑肌、肝、胰及脂肪组织，可激动引起支气管扩张、血管舒张、内脏平滑肌松弛，胰岛素释放、糖原分解及合成、脂肪分解等。此外，存在于血管平滑肌细胞膜上的α肾上腺素受体，可激动引起血管收缩。

关于β受体阻滞剂的小故事

自1964年β受体阻滞剂的降压作用被发现以来，该药用于高血压治疗已半个多世纪，1984年美国预防检测评估与治疗高血压全国委员会（JNC）首次将β受体阻滞剂推荐为高血压治疗的一线用药，且一直延续至今。近年，有些研究对β受体阻滞剂的临床效果提出质疑，部分医生及患者对β受体阻滞剂的应用还存在疑虑，缺乏充分认识，临床使用率偏低，剂量偏小。随着新型β受体阻滞剂的问世，我们须不断深化对这类降压药的认识和应用，为患者带来更多临床获益。

来源：中国医学论坛报全科医学周刊

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