四、急性肾损伤（AKI）与危重肾脏病进展

2025年3月，《美国医学会杂志》（JAMA）发表了一项通过强化学习探索脓毒症休克患者中应用血管加压素的研究。该研究纳入了UCSF作为主数据集，以MIMIC-IV，eICU-CRD及匹兹堡大学医学中心三个独立数据集作为外部验证集（232家医院共14453例患者），以脓毒症休克中是否启动血管加压素治疗为决策目标，以最大化综合奖励函数（院内死亡率、平均动脉压、SOFA评分、去甲肾上腺素剂量及乳酸水平）为奖励，采用加权重要性抽样，比较强化学习推荐与实际临床操作的所获得的预期“奖励”差异。

研究显示，强化学习模型推荐更早（去甲肾上腺素剂量更低时）启用血管加压素，且患者器官衰竭评分更低。采用强化学习指导血管加压素的启动，患者在住院死亡率、平均动脉压、SOFA评分、去甲肾上腺素剂量以及乳酸水平等方面均优于目前临床推荐治疗方案。该研究结果挑战了当前指南中“去甲肾上腺素达中高剂量后再启用血管加压素”的传统观点，提出更早启用血管加压素可能改善预后。

2025年5月，《美国医学会杂志·网络开放》（JAMA Network Open）发表了一项基于ADRENAL随机对照试验的事后队列研究，探讨了氢化可的松对脓毒性休克患者肾脏替代治疗（KRT）需求的影响。

作者对ADRENAL研究的3161例感染性休克患者进行了事后分析，主要结局为新发KRT需求的发生率，次要结局为KRT患者的生存时间、ICU/住院时长、6个月健康相关生活质量（HRQOL）。

研究结果表明，氢化可的松显著降低脓毒症休克患者KRT需求（21% vs 24%，p=0.04），多变量调整后关联仍显著。但对于已开始KRT的患者，氢化可的松未显著增加无KRT生存天数（均值差1.28天，p=0.65）。血流动力学不稳定、腹腔感染源、使用血管加压素等与KRT需求独立相关。在所有患者中，KRT患者死亡率更高，且6个月HRQOL评分显著降低。

2025年10月，《美国医学会杂志》（JAMA）发表了一项关于碳酸氢钠治疗中重度AKI合并严重代谢性酸血症患者的多中心、开放标签、随机对照试验。

该研究纳入了法国43个ICU共627例患者，随机分为碳酸氢钠治疗组（目标值pH＞7.30）和对照组。主要终点事件为90天全因死亡率，次要终点事件为器官支持治疗需求、ICU 住院时间、肾脏替代治疗（KRT）使用率等。

研究结果显示，两组第90天死亡率无差异（碳酸氢钠组vs对照组=62.1% vs 61.7%，p=0.91），KRT使用率显著降低（碳酸氢钠组vs对照组=35% vs 50%，绝对差值：−15.5，95%CI，−23.1-−7.8）。血流感染发生率更低（4% vs 9%，p=0.02），可能与KRT减少有关。其他指标（机械通气时间、ICU住院天数等）无组间差异。

该研究表明，碳酸氢钠治疗中重度AKI，虽然未降低90天全因死亡率，但可能可以作为延迟KRT的临时策略，尤其对资源有限或存在高感染风险的患者。

2025年11月，《美国医学会杂志》（JAMA）发表了一项多中心随机对照试验（BigpAK-2），探讨了重大手术后中重度AKI的早期防治策略及疗效。

该研究纳入了8个欧洲国家34家医学中心共1180例接受重大手术（心脏、腹部和胸部）的患者。结合临床特征和术后4-18小时内尿液标志物（TIMP-2 × IGFBP7）筛选出高风险患者，分为干预组和对照组。干预组给予更加积极的防治措施：

研究结果表明，早期积极干预能够显著降低中重度AKI的发生率（14.4% vs 22.3%，p=0.0002），血流动力学监测是改变的关键因素（干预组执行率 vs 对照组=78.6% vs 8.8%）。肾毒性药物方面，术后48小时停用ACEI/ARB与AKI减少强相关。血糖控制方面对减少中重度AKI的贡献有限，且执行率最低。安全性方面，两组患者在次要终点事件（90天死亡率，RRT需求率以及MAKE90复合终点）无统计学差异。该研究证明了基于生物标志物风险分层结合多模式干预的可行性及有效性，具有较高的临床推广潜力。