随着首项血管内治疗急性缺血性卒中阳性随机对照试验的发表，指南推荐症状出现6小时内的前循环大血管闭塞患者可进行EVT。其中，6小时时间窗是基于既往试验中使用的纳入标准，可观察到治疗效果随着时间的推移而下降，且在超过6小时后治疗效果不再显著。然而，这种界定导致了大量的卒中患者被排除在EVT之外，据估计，约30%的患者在症状出现后或最后一次看起来正常（last seen well, LSW）后的6～24小时就诊。

HERMES研究的合作者证实，在7.3小时就诊的患者中治疗效果仍然存在，但纳入试验应用了额外的先进成像技术来选择患者，限制了该结果在所有发病时间超过6小时时间窗的卒中患者中的推广。到2018年，DEFUSE 3和DAWN两项随机对照试验基于灌注成像确定患者，研究结果显示在症状出现或LSW后的16小时或24小时进行EVT是安全有效的。因此，对于症状出现或LSW 6小时以上的患者的EVT也被纳入指南推荐。然而，研究应用CT灌注成像作为纳入标准排除了大多数尚不清楚是否可获益于EVT的晚期窗口期患者。在全球范围内，仅少数晚窗期患者能够接受自动灌注分析检查。

本研究在当前DAWN/DEFUSE 3的指南模式的基础上，描述了既往临床实践中在6.5小时时间窗内和超过6.5小时时间窗后进行EVT的患者的特征、结局和安全性。因研究数据是在DAWN/DEFUSE 3试验发表之前收集的，所以在注册表中，CT灌注不是标准的成像方式。

研究回顾性分析了MR CLEAN登记研究的数据，选择了2014年3月16日至2017年11月1日期间参与MR CLEAN试验的中心内进行EVT的患者进行分析。EVT包括用微导管动脉插管至闭塞水平，然后机械取栓和/或血栓吸出，有或没有溶栓药物。入选标准为CT血管造影显示的前循环颅内近端闭塞[颅内颈动脉、大脑中动脉(M1/M2)或大脑前动脉(A1/A2)]的患者。在2014年3月至2016年6月期间接受EVT的患者没有CT灌注成像记录，2016年6月后接受治疗的晚窗期患者具有CT灌注成像记录。排除标准是年龄<18岁，或发病/LSW到腹股沟穿刺间的时间间隔未知。虽然在本研究进行时EVT的推荐时间窗为6小时，但在临床实践中，程序的开始时间（腹股沟穿刺时间）有时会稍有延迟。因此，晚窗口期患者被定义为在有记录的症状出现6.5小时或超过6.5小时后开始治疗，或LSW后时间未知的患者。

（一）测量指标

早期缺血改变的成像数据包括基线CT平扫的ASPECTS（the Alberta Stroke Programme Early CT Score）评分，基线单相CT血管造影的侧支状态，EVT后数字减影血管造影的再灌注状态。再灌注评分采用脑梗死延长溶栓（eTICI）评分，评分范围从0级（无再灌注）到3级（完全再灌注）。不包含CT灌注成像资料，没有应用RAPID软件评估。

（二）缺失数据

对缺失的NIHSS评分采用使用报告的神经系统检查信息的标准化评分表进行回顾性评分。mRS评分作为所有中心常规护理的一部分进行评估。随访30天内mRS评分为0～5分的均视为无效，采用多重推断法进行替换。在选择具有以下变量的早期和晚期窗口期患者前进行多重插补：年龄、卒中前mRS、血压、糖尿病史、心肌梗死、既往卒中、房颤或高胆固醇血症、就诊时NIHSS、就诊时ASPECTS评分、闭塞部位、侧支状态、发病至腹股沟穿刺时间、再灌注状态、干预后NIHSS及3个月mRS评分。

（三）统计分析

对症状出现或LSW后6.5小时的晚时间窗治疗患者与在6.5小时内治疗的早时间窗患者的基线特征进行比较，分类变量采用χ2检验，连续变量采用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验。采用5个估算数据集，以1:2的比例对晚窗期和早窗期患者进行最近邻倾向评分匹配，卡尺宽度为0.2，以最大限度地降低缺失混杂的风险。晚窗期和早窗期患者在年龄、卒中前mRS、基线NIHSS、基线方面、闭塞位置、侧支状态和EVT前静脉溶栓（IVT）治疗等方面进行匹配，不匹配者排除。在每个匹配的估算数据集中，使用Logistic回归分析来确定超过6.5小时治疗时间窗的患者与在6.5小时内治疗的患者的OR值。对与匹配变量相同的回归分析的效果估计进行校正，以进一步减少混杂风险。作者团队估计了汇总的共同OR作为一个衡量在mRS上更好结果方向的转变。使用Rubin规则获得汇总ORs。

（四）研究结果

3264例患者中，3158例（96.8%）在症状发作或LSW后6.5小时内进行了EVT，其中842例（26.7%）卒中发作时间未知。106例晚窗期患者中，大多数（n=93, 87.7%）患者卒中发病时间未知。早窗期患者从发病或LSW到穿刺的中位时间为195分钟（IQR 150~250），晚窗期患者为508分钟（IQR 415~637）。

晚窗期患者稍年轻（67岁 vs 70岁, p=0.04），较少接受了静脉溶栓治疗（22.9% vs 76.8%, p<0.01），APSECT评分更低（median 8 vs 9, p<0.01），而侧支状态更好（是否>50%良好的侧支填充二分类：68.3% vs 57.7%, p=0.03）。晚窗期和早窗期患者3个月时功能独立性（43.3% vs 40.5%, p=0.57）、再灌注成功（56.9% vs 61.7%, p=0.33）和死亡率（24.0% vs 28.9%, p=0.28）的比例具有可比性，而Logistic回归分析显示结果无差异。

匹配后的校正Logistic回归显示，晚窗期患者和匹配的早窗期患者之间的mRS分布无显著差异（合并校正的公共OR值1.04, 95%CI 0.56~1.93）。此外，3个月时功能独立性[合并校正OR（aOR）1.17, 95%CI 0.58~2.37]、再灌注成功（aOR 0.75, 95%CI 0.41~1.39）和干预后早期临床显著改善（aOR 0.79, 95%CI 0.44~1.43）的比例相似。关于安全参数，在介入围手术期并发症（aOR 1.52, 95%CI 0.50~4.58）、症状性颅内出血（aOR 1.03, 95%CI 0.26~4.04）或死亡率（aOR 0.76, 95%CI 0.32~1.79）的发生率方面没有显著差异。

既往急性缺血性卒中EVT研究的阳性结果为指南推荐提供了证据。然而，严格的6小时治疗时间窗导致大量卒中患者被排除在EVT之外。尽管基于CT灌注成像技术的研究表明，在症状出现或LSW后的16小时或24小时进行EVT是安全有效的，然而，应用了额外的成像技术来选择患者使得研究结果不能推广到所有超过6小时时间窗的卒中患者中。

本文作者团队通过研究发现在没有CT灌注成像的常规临床实践中，6.5~24小时时间窗内进行EVT是安全的，且与临床和CT/CTA特征良好的患者预后较差无关。即在临床实践中，在不额外测定核心和半暗带的情况下，也可获得类似的结果。在EVT研究中，无论是与CT平扫的APSPECT评分相较的EVT后3个月mRS预后方面，还是与单纯采用CT平扫和CT血管造影相较的6小时后EVT良好结局方面，CT灌注成像均未显示额外价值。

没有强制灌注成像的随机试验，如正在进行的实用MR LEAN-LATE，基于侧支和ASPECT评分，或可能够识别出更多在6小时时间窗外仍可从EVT获益的患者，进而对发生卒中6小时时间窗后患者的治疗指南产生影响。通过本文来自于常规临床实践中的大型全国EVT注册观察性研究结果不难看出，处于卒中症状出现或LSW后6.5～24小时时间窗内的患者也可能获益于EVT，即便没有关于具体CT灌注结果的资料。

在常规临床实践中，不采用CT灌注选择标准，在卒中症状出现或LSW后6.5～24小时时间窗内进行EVT是安全的，且与临床和CT/CTA特征良好的患者预后较差无关。需要更宽松的纳入标准的随机对照试验来进一步明确更多患者可在晚窗期获益于EVT。